“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月系列之意外发现的欺诈骗保案

来源：【四川省医疗保障局】作者：【四川省医疗保障局】 发布时间：2020-04-30 14:19:41

“K市一家医院来村里义诊了，看病可以免费住院，还车接车送…… ”2019年6月4日，L县一名医保干部在下乡时，发现老乡们在口口相传一个“公益行动”。

因感觉事有蹊跷，该干部随即给K市医疗保障局反映此事，医保局立即安排工作人员调取了这家名为“K市XKS耳鼻喉医院”的医保数据。发现从2018年至2019年6月，仅L县便有1585名群众到该医院住院，占该院住院人数比例的43%。

数据分析发现异常后，K市医保局立即对县上住过院的参保人进行走访，得到的反馈均为“大家都没有自付一分钱，住院诊断都为‘慢性鼻窦炎’，入院后都进行了鼻内镜手术”。但据其所谓治疗的手术，连麻醉都不打，只是进行鼻子里喷药等简单操作。

原来，这是一起典型的，以"助老助残、听力健康"的"公益行动"为幌子，向参保人宣传可以免费住院、免费接送的诱导住院欺诈骗保案件。

按照K市的医保政策，正常情况下，慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范畴，每一例这种疾病治疗，医保基金需要支付5546元，参保人要支付1849元，建档立卡人通过政策补助自付部分为739.5元。但针对“患者”部分，这家医院却没有收取任何费用，整个诊疗根据参保人的反映也可以看出，手术过程存在不完全真实的情况。

在联合调查组进驻医院，通过上千次询问、339份笔录和审计调查，K市XSK耳鼻喉医院涉嫌欺诈骗保的真相公诸于众。三年来，该院违规金额达1478.56万元，虚假住院人数2909人次。2019年10月15日，K市医保局正式与该院解除医保服务协议，处罚违规费用、扣保证金共1531.49万元。目前，违规医保费用已全部追回，并移送司法机关进一步侦查处理。

欺诈骗保行为涉及的主体既有定点医药机构、经办机构，也有参保个人。同时，近年来，骗保手段也呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成“合谋”，成了利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法。

希望广大市民加入到打击欺诈骗保的队伍中来，积极提供举报线索，众人拾柴火焰高，依靠全民力量，同违法犯罪作斗争，打赢维护医保基金安全的“人民战争”。