乐山市保险行业协会反欺诈委侦破29万元骗赔假案

来源：【乐山市保险行业协会】作者：【】 发布时间：2014-03-14 15:17:00

          深化合作 多方参与 有效遏制交通事故人伤欺诈蔓延势头

    2013年12月10日,由车主万某驾驶被保险小货车川LXXXXX号在乐峨路与李某驾驶的摩托车相撞,造成两车损坏、李某受伤的交通事故，交警认定万某承担主要责任，李某承担次要责任。

    李某的伤情由医院检查后为头部、腰部软组织伤，经30天住院治疗后出院，医疗费4000多元。今年元月22日，万某、李某到保险公司要求赔偿车辆损失、人伤损失，理赔员根据保险合同及相关标准预审测算需赔付8638元，三方达成了一致意见相约一周内完善手续资料后由保险公司给付保险金。但在约定的一周内，万某、李某未到保险公司签订赔付协议。元月28日,李某由保险司法串串代理一纸诉状将保险公司告上乐山市某区人民法院，以此次事故造成李某腰部、脑部九级伤残，脑部损伤导致精神障碍需要部分护理依赖20年为由，要求保险公司赔付329000多元；受理法院以司法鉴定机构出具的鉴定书证为椐，依法判决保险公司向李某支付各类资费293897元，并在判决书中载明确认李某护理依赖期限为10年，当超过10年原告李某仍需要护理的，可再行提起诉讼要求被告保险公司继续给付。保险公司到李某住所了解其伤情治愈情况后认为不构成护理依赖,基本判定这是一起由保险司法串串作代理人,蓄意提高伤残等级骗取保险金的欺诈案件,当即向协会反保险欺诈专业委员会作了书面报告，反保险欺诈委接到报告后启动预案当即成立专案组，对案情进行仔细梳理，指派协会反欺诈委副主任牵头负责跟踪，并向乐山公安经侦支队报案，经过公安交警、经侦民警、反保险欺诈委副主任、涉案公司法律顾问、理赔员联席会议深入分析后，确认该案尽管不具备保险欺诈犯罪立案标准，代理人蓄意将一般外伤导致精神障碍引出护理依赖索赔诉求,标志着车险人伤骗赔手段的翻新及保险司法串串骗保的新趋势,该案代表性强、欺诈方式隐蔽，需要不惜一切代价力争破解此案,切实有效遏制此类交通事故人伤欺诈骗赔势头蔓延；会议决定以收集是否需要护理依赖证据为减(免)赔突破口，专案组协同涉案公司理赔副总、理赔员三次到李某住所走访核查，反欺诈委副主任以了解事故保险赔付情况为托词，对李某起居生活进行隐蔽录音录像，在第二次走访时抢拍到李某独自驾驶燃油摩托车道路上行驶的录像资料，第三次查访时搜录到李某正在进行建筑垃圾清理劳动的录像证据，并通过走访李某邻居，收录到李某事故后能到集镇打牌，生活完全能自理的真实有力证据。

    反保险欺诈委集体审看录像资料后再次进行专题会议，决定由涉案公司提起上诉，指派该案负责人反欺诈委副主任联系乐山市中院分管合同纠纷民事庭领导，向庭领导上交录像证据汇报交流案情，陈述一审法院审理中仅以鉴定书证为据，虽然审理、判决程序合法,但存在客观调查事实不足的瑕疵；希望现有确切证据能得到庭领导和主审法官对保险公司合理诉求的支持，维护保险公司合法权益；更期待司法、执法机关通过合法程序，依法打击惩处保险司法串串蓄意怂恿当事人谋取不法利益的违法犯罪行为，维持保险业持续健康发展的良好环境；次日上午，法官通知李某及代理人到庭，代理人闻听案件在反复调查后未敢到庭，让李某另找代理人。庭领导和主审法官同李某及家人看完录像资料后，李某及家人在铁的证据面前主动提出调解结案，经法官依法公正调解，保险公司一次性赔付李某60000元；李某及家人未再提护理依赖费赔偿事项；代理人通过手段扩大事故损失，低伤高评被识破后为保险公司免赔减损22万多元，同时辖区内想以此方式欺诈骗赔的保险司法串串主动放弃对此类案件的索赔代理，车险人伤案件由司法串串代理理赔明显减少，交通事故人伤保险金赔付欺诈形势得到有效遏制。