“现在保险公司的客户群越来越大，如果不是商业保险定点医院，肯定会影响医院的知名度。”沈阳军区202医院副院长陈昌海说，“通过和商业保险公司的合作，也能帮助各家医院提高综合管理水平。”

　　2006年9月，沈阳地区开始实施商业保险定点医院行业管理。5年来，通过有效整合资源，制定相关管理制度和考核办法，医保合作日益密切，逐步形成了相互协作、相互依存的合作关系，基本实现了保险公司、定点医院和保险客户互惠共赢的局面。目前，医保合作规模已经由最初的33家保险公司、24家定点医院，扩展到46家保险公司与40家定点医院签约合作。

　　“建立保险行业定点医院管理模式的初衷，是要解决单一保险公司难以防范和控制的道德风险问题，保证公正理赔，降低赔付率，让更多的健康保险客户受益。”辽宁省保险行业协会秘书长方继荣说，“通过这几年的探索，商业保险与医疗部门搭建了一个有效的合作平台，使保险客户在发生意外或疾病时，能够在指定的商业保险定点医院得到及时、有效、合理的诊治，并在规定期限内得到保险公司的赔付，从而保证出险患者在医保双方均能得到优质周到的服务。”

　　主要靠制度说话

　　2006年6月19日，辽宁省保险行业协会组织沈阳23家省级保险公司联合成立沈阳地区商业保险定点医院管理委员会（以下简称“管委会”），并出台《商业保险定点医院行业管理办法》（以下简称“《管理办法》”），统一了定点医院的选择和考核标准。8月30日，管委会向社会公布了首批24家商业保险定点医院的名单。2008年9月，成立不久的沈阳市保险行业协会正式接手商业保险定点医院的行业管理工作。2009年1月，管委会对《管理办法》和《实施细则》进行了修订，完善了合作协议内容，出台了相关考核办法，并建立了保险公司医务专管员管理制度。

　　“以前只是各家保险公司业务人员到医院调取患者住院资料，现在我们不仅能向医院提要求，而且也能对医院进行考核。”沈阳市保险行业协会寿险工作部主任许宏伟说，“医务专管员队伍由协会专门下发证书，各家保险公司申请，只要拿着专管员证，到沈阳各家定点医院调取病例，不需要什么手续、复印件，定点医院都认可。”

　　据了解，继2009年对定点医院进行考核之后，2010年6月，管委会根据对定点医院的日常考核与现场考核相结合，并采取保险公司与定点医院互评的方式，评选出了四个“十佳”，即“十佳医院”、“十佳公司”、“十佳医保科长”、“十佳专管员”，并根据考核结果，取消了1家医院的定点资格，要求3家医院进行限期整改。考核之前，根据保险公司的投诉，管委会对1家违规用药的定点医院进行了罚款处理，开创了保险行业处罚医院的先河。

　　“我们主要靠制度说话，双方的合作协议写得清清楚楚，谁违反约定谁受罚。”许宏伟介绍说，相关制度对定点医院的各项管理和违约责任都进行了明确规定。而管委会对定点医院的日常考核，主要包括医院的管理状况、患者和保险公司的满意程度、医院与保险公司的配合程度、是否存在有效投诉等情况。

　　深入合作驱动“双赢”

　　据了解，随着定点医院行业管理的不断深入，医院的重视程度和管理力度持续增强。从协助保险公司调查病例查处骗保案件，到帮助保险公司核实患者身份，排除“冒名顶替”患者，大大降低了保险公司的理赔风险。同时，在定点医院的配合下，保险公司基本上都能提前进入理赔调查程序，从而缩短理赔时间，加快理赔速度，理赔时效提前了10-15天。

　　据透露，越来越庞大的保险客户群，是商业保险公司与定点医院平等合作的一个重要原因。“这几年，保险公司为定点医院输送了大量优质患者，目前，商保患者已经成为定点医院的重要收入来源。而且，通过这个客户群的广泛宣传，为定点医院赢得了声誉。”方继荣说。

　　数据显示，2010年，沈阳地区定点医院共诊治商业保险患者58.83万人次，住院总费用为9.56亿元，人均住院天数为14.7天，同比减少0.8天；日均床位费672元，同比减少22元。今年前9个月，商业保险住院人数为5.13万人次，同比增加0.45万人次；平均住院费用9154.3元，较2010年同比减少94元；平均住院天数14.5天，较2010年减少0.2天。

　　辽宁保监局局长助理庞雪峰表示，作为医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险如何更好地与医药卫生体制改革共赢互补，是当前摆在政府和保险业面前的重要任务。他认为，目前，沈阳地区商业保险定点医院行业管理的制度建设、管理水平和服务能力等，都走在了辽宁全省乃至全国的前列，具有一定的超前性，这对于进一步深化医保合作，打下了坚实基础。

　　沈阳市卫生局副局长郑方则表示，各家定点医院应当从体系建设和机制改革的大局出发，加快发展和提升医保合作管理水平，并通过拓宽合作的广度和深度，力争将沈阳市的商保医疗合作建设成为全国的示范基地。