影响我国商业健康保险发展的内因及其对策

陈滔  谢洋（西南财经大学保险学院，四川 成都 610074）

    ［摘要］本文归纳了当前商业健康保险发展中急待解决的几个关键问题，包括角色定位不清、经营与发展战略不明、核心技术不足和缺乏专业监管体系等，并针对这些问题提出了相应的对策建议。
    ［关键词］商业健康保险；专业监管
    ［中图分类号］F840.62［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）11-0052-04

    自20世纪80年代以来，随着国内保险业务的恢复发展，商业健康保险业务规模不断增加。据中国统计年鉴和保监会公布的数据，国内商业健康保险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2007年的384.2亿元，增长了20多倍，2007年的赔付额超过了100亿元。到2007年底，有42家寿险公司、35家财险公司及4家专业健康保险公司提供着数百种商业健康保险产品，但由于健康保险引入国内的时间不长，整个商业健康保险市场的发展仍处于初级阶段，竞争不规范、粗放经营等问题仍然困扰着商业健康保险的发展。
目前国内关于商业健康保险的研究较多集中在对国外私营商业健康保险及其发展经验的归纳总结（李琼，2004）上，部分研究涉及国内商业健康保险发展的制度环境（袁辉，2007）和市场环境（王福新等，2005）、健康保险的税收优惠政策（魏华林、李琼，2006）、商业健康保险的专业化（刘永刚，2005）、商业健康保险精算技术和方法（陈滔，2006）及商业健康保险在农村的定位和发展空间（朱俊生、庹国柱，2007），有些研究还关注到商业健康保险的规范发展（朱捷，2005）或从商业保险公司自身找原因（林瑶珉，2007），因此，对哪些才是阻碍国内商业健康保险发展的关键问题进行归纳并提出有效的对策建议仍有重要的价值和意义。
一、国内商业健康保险的发展历程
国内商业健康保险发展历程大致可以分为1994年以前的试点阶段、1994~1997年的初步发展阶段、1998~2002年的快速发展阶段和2003年以后的专业化经营阶段。20世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在上海等地试办商业健康保险业务。此后，中国人民保险公司和中保人寿保险公司推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做了尝试。1994年寿险个人营销体制被引入大陆，平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险基础上，进一步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一系列作为主险销售的个人健康保险产品，与城镇职工基本医疗保险改革相配合。从1998年开始，国内商业健康保险业务进入快速增长期，与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现，新型农村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展留下了广阔空间。
2002年12月，保监会印发了《关于加快健康保险发展的指导意见》。2003年1月，财产保险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加，非传统门诊保险、分红型重大疾病保险等新产品不断出现，个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域，也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。
［作者简介］陈滔，教授，博士生导师，中国保险学会理事，现任西南财经大学保险学院院长； 谢洋，西南财经大学保险专业硕士研究生。
2005年，中国人民健康保险公司等专业健康险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专业化经营的趋势。2006年9月，保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。2007年3月，中国保险行业协会颁布了《重大疾病保险疾病定义使用规范》。
从历史回顾可以看出，试点阶段的商业健康保险产品简单、业务量小，均为团体产品，大多数业务仅在部分地区试办。初步发展阶段商业健康保险已不再局限于团体业务，但各公司对该类业务的发展还缺乏总体思路，健康保险核保、理赔等业务管理基本上仍沿用原有的寿险业务管理系统。快速增长阶段商业健康保险产品逐渐丰富、业务增长快，保险公司对该类业务特性的认识逐渐加深，在经营风险控制方面也积累了一定经验，但经营主体仍仅限于寿险公司。到最后，随着对商业健康保险经营规律的认识加深，个别保险公司开始试水专业化经营。
经过多年的探索，许多公司都积累了健康保险的相关经验并初步形成了一定的竞争格局。但与巨大的市场潜力相比，整个商业健康保险的业务规模仍然较小，与群众对商业健康保险的强烈需求相比，各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足要求。目前国内商业健康保险市场上，供给主体仍以中资寿险公司为主。从经营效益看，虽然业务规模迅速增加，但赔付率波动很大，多数公司的经营效益不佳。近年来国内商业健康保险业务发展过程中出现的门诊医疗费用保险的经营困境、分红型健康保险的尴尬退市、高额医疗保险的恶性价格竞争及重大疾病保险定义面临的质疑等事实都说明商业健康保险在国内的发展还面临一系列问题。
二、影响商业健康保险发展的内因
已有的研究将目前国内商业健康保险发展中的问题主要归结为社会健康保险制度不健全、商业健康保险的有关法律法规滞后、民众风险和保险意识淡薄以及来自医疗服务体系的问题等。除了前述外部因素外，还应在保险行业自身找原因。
1．角色与定位不清
公众、保险业者和监管机构及政府对商业健康保险是社会医疗保险的有效补充虽已有一定共识，但对其也是社会医疗保障体系的重要组成部分认识不足，对除社会保险以外的补充医疗保险的经营主体是谁还有不同看法。现状是社会保险管理机构、保险公司和工会等非赢利性组织都可经营，由于多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，互相争抢健康保险客户，分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了其发展。
2．经营与发展战略不明
与寿险和养老保险相比，虽然国内商业健康保险的市场潜力很大，但各保险公司的健康保险业务规模却不大，发展还比较困难，很多保险公司的健康保险业务出现利润倒挂现象。除了经营环境中存在的某些障碍，特别是医疗卫生体系方面的问题没有很好解决外，保险公司自身对商业健康保险的经营规律认识不深、缺乏正确的经营和发展战略来指导业务发展也是其中的重要原因。
3．核心技术掌握不足
近年来，国内各家保险公司在健康保险业务经营上都做了有益的探索，初步形成竞争格局。随着我国加入WTO和保险市场的进一步开放，拥有丰富健康保险经营经验和较高管理水平的外资保险公司的介入使竞争更加激烈。各家保险公司在健康保险市场上的竞争已开始表现为技术与人才的竞争，通过掌握核心技术来提高公司的市场竞争力是加快商业健康保险发展的重要途径。
4．专业监管体系缺乏
商业健康保险业务经营的专业性和复杂性，要求监管者有强有力的技术手段对此类业务进行有效监管。我国保险监管体系的基本框架已经建立，但针对健康保险的专业监管却显不足，国内保险界对商业健康保险专业监管体系的认识还很欠缺，也缺乏从国家卫生政策高度对商业健康保险的规范和发展进行探讨。为此，制定出符合我国国情的专业监管体系十分必要。
三、加快我国商业健康保险发展的对策建议
1．正确认识商业健康保险的角色定位，构建完善的国民健康保障体系
我国将来的国民健康保障体系必然是包括社会医疗保险、商业健康保险和其他健康筹资补偿机制的多元化体系，虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用，但它在上述体系中的重要性和独特作用是毋庸质疑的。完全依赖于政府和企业筹资的模式很难解决占中国人口总数60%以上的农村居民的健康保障问题。虽然商业健康保险在保障部分特殊人群需要的高层次医疗服务方面的作用是其他途径无法做到的，但我国的商业健康保险并不能仅定位于这类特殊的社会群体，鉴于城镇职工基本医疗保险覆盖人群有限、保障程度较低，自愿投保的城镇居民基本医疗保险还在试点当中，除补充作用外，对大量没有医疗保障的城镇人口和部分富裕地区的农民，商业健康保险也可以作为社会医疗保险的替代品为上述群体提供必要的保障。
2．正确认识商业健康保险的专业化，把握商业健康保险的经营规律
商业健康保险应该选择恰当的经营模式、制定正确的产品开发、营销和竞争发展战略，对此已有系统阐述（陈滔，2003）。这里要特别指出的是将商业健康保险的专业化经营简单地理解为专业健康保险公司一种经营模式的看法是不够全面的。实际上，不同的健康保险经营模式各有利弊，关键是要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势，在定位上有所区别，专业健康保险公司应在专业化上做文章，开发不同于产、寿险公司的产品，产、寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。
3．正确认识培养商业健康保险专业人才的重要性，积累经验、掌握核心技术
只有掌握了商业健康保险核心技术的公司才有发展的后劲，才能在今后的竞争中取得优势地位。首先，商业健康保险业务的稳定经营必须建立在健康保险精算的基础上，合理的定价可使其在费率竞争条件下立于不败之地，恰当的精算分析和评估能使健康保险业务始终保持良好的财务状况，这有赖于职业的健康保险精算师，更有赖于健康保险精算数据支持。核保是健康保险经营中另一项核心技术，核保时要运用各种可能的渠道获得与被保险人风险评价有关的信息，那种认为每个被保险人都体检就可万无一失的想法既不切实际，在核保技术上也是错误的。健康保险理赔中要根据各种医疗规范和卫生统计资料并结合自己的经验数据确定出各种合理、必要和常规医疗服务的标准，利用上述标准就可确定对哪些索赔要进行理赔调查。要有效地控制健康保险理赔成本还必须建立一个科学、规范的理赔信息系统。
另外，对保险公司来讲，能否有效控制健康保险的经营风险关系到该项业务的经营成败，健康保险中赔付风险和不利情况的出现，主要不是由少数巨额赔款造成的，往往是由于保险机构忽略了对那些可能导致医疗花费增加的风险因素的监测与控制，造成大量被保险人平均赔付成本增加而造成的，因此，必须利用有效的统计监测方法及早发现这些变化并尽快采取相应的控制措施。
上述核心技术的掌握和经验的积累都依赖于一支高素质、专业化的人才队伍，因此，大力培养健康保险专业人才必不可少。
4．正确认识我国国情，构建商业健康保险专业监管的系统框架
应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。
四、总结
不论是发达国家还是发展中国家，人们对健康服务的需要都在不断增加，考虑到经济发展水平，我国国民健康保障体系也应该是公立和私营相结合，社会健康保险与商业健康保险协调发展的系统，商业健康保险应作为有支付能力者的替代品或补充。在城市，城镇职工和居民基本医疗保险应覆盖所有劳动者和他们的家庭成员，高收入者可以选择他们支付得起的商业健康保险。在农村，应推广政府补贴保费的新型农村合作医疗计划，保险公司也可以尝试提供农民支付得起的小额健康保险产品。唯有解决好上述问题，采取相应的对策，商业健康保险才能在满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及促进社会和谐稳定等方面发挥越来越重要的作用。
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Abstract：Based on a review of the development of domestic commercial health insurance, this paper pointed out several key issues to be resolved, namely, unclear role positioning, undefined  development and operation strategies, lack of core expertise and lack of a professional supervision system. Then it put forward suggestions on rectifying these problems.
Key words：commercial health insurance; professional supervision
［编辑：李芳］