寿险公司两核风险与防范

唐庚荣（新华人寿保险股份有公司，北京 100073）

    ［摘要］核保核赔是寿险公司业务及风险管理的重点环节。本文在全面分析我国寿险公司两核工作中所面临的风险因素的基础上，从健全统一的、标准化的两核机制和管理制度的角度出发，提出有效控制两核风险的建议：上下一致的思想重视和行动尊重是做好两核风险管理的前提条件；高素质的专业人才和先进的技术手段是化解两核风险的基础保证；着眼效益和切实服务是两核风险职能高效发挥的方向支撑；行业监管和法规约束是强化两核风险管控职能的可靠保障；顺应发展形势和勇于改革转型是提升两核竞争实力的必由路径。
    ［关键词］核保；核赔；两核风险；管理机制
    ［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）11-0076-04

    保险业以经营“风险”为核心，如何控制风险并对风险予以适当的安排一直是一项重要的课题。核保核赔（以下简称“两核”）作为寿险公司保险业务的“入出”控制环节，对保险公司平稳健康经营发挥着重要的作用。在当前国内寿险发展环境进入加速度快车道的经营环境下，寿险公司的管理者应明晰两核的策略和发展方向，防范两核环节的风险，为提升企业核心竞争力和可持续发展力、保证稳健经营和价值最大化创造条件。
一、当前寿险公司两核面临的主要风险因素
（一）重业务规模扩张，轻管理和效益
我国的寿险公司还处于成长期，重点资源的投入普遍倾斜于业务发展及销售，而对后援体系的投入则明显薄弱。这一现象在二三级机构表现尤其突出，如查勘岗位配置不到位，两核与其他岗位兼岗等。其本质是对两核队伍建设的短视，这将导致公司两核体系建设的相对薄弱。由于公司本身忽视两核工作的专业化、职业化发展需求和缺乏对人才竞争威胁做敏感应对的准备，导致两核专业人既要面对缺乏专业化职业跑道的公司机制,又将长期面临高强度高风险的作业环境和工作压力。这种现象已经严重影响了两核队伍的稳定发展，并滋生了人员责任风险。寿险公司的这种机制从表面上看是关注成本和效率，而实质是忽视了对整体业务质量和长期效益的管理，并使风险、质量控制与业务、费用成本的管理导向不清晰，难以实现两者的和谐统一。
（二）缺乏稳定的整体发展战略和价值评估体系
公司整体发展战略和价值评估体系的不稳定将导致两核政策波动及执行性风险。寿险公司往往会在业务发展慢时强调加快发展，在效益状况差时强调提高效益，这种发展战略和价值评估体系的不稳定将对两核体系贯彻风控政策产生较大影响。一方面，整体发展战略的不持续性会带来利益关系协调上的困难，加剧两核与业务一线的利益冲突；另一方面，经常变化的政策和价值评估体系将导致各级机构业务风险控制政策的贯彻变得无所适从，缺乏从上到下的权威性和联动性往往会使管控效力逐级递减，并受到两核体系以外的各
［作者简介］唐庚荣，武汉理工大学博士，现任新华人寿保险股份有限公司后援中心总经理。
类利益因素的干扰。如部分业务人员为完成业务指标，对客户进行销售误导，对公司隐瞒标的真实风险状况，不顾风险、不计成本地接受极低费率、宣传超过条款责任的保障范围，从而带来严重的保险风险，并使以内涵价值为核心的业务价值评估体系在分公司层面建立缺失或推行走样，使违背价值规律的经营方式难以得到遏制。
（三）风险控制技术条件和平台手段薄弱
我国保险业起步较晚，两核技术成熟度不够，在风险评估、费率厘定、承保条件把握等方面均有所欠缺。由于缺乏先进的风险识别和风险判断技术和平台，往往导致由寿险公司高层管理人员及核保人员凭经验做出判断和决定。目前，我国寿险公司迫切需要引进和借鉴国际先进技术；与此同时，还需使之适用于当前我国尚不成熟的、复杂的合作渠道业务需求。除了技术缺陷外，其他体系性的资源投入不足还将导致寿险公司面临难以引入完善的成规模的专家、规则、标准和技术。总体看来，当前寿险公司普遍缺乏高素质两核人员的培养机制，缺乏顺畅先进的系统技术平台，缺乏规范准确的风险经验数据基础，所有这些将直接影响两核风险管理技术在成熟度和可靠性方面的提升，影响风险评估标准建设的可操作性，同时也从技术上严重限制了进一步深入挖掘和拓宽复杂高精业务的发展。
（四）两核专业化基础管理能力和考核体系的缺陷
在寿险公司业务跳跃式发展、两核业务大幅增长的形势下，两核体系在资源发展、专业理论建设、实战技能培养、信息流程整合等方面的专业化基础管理能力尚显不足，尤其缺乏有效可靠的关键绩效管理体系，这将导致两核人员岗位胜任能力不足、队伍发展相对不稳定等问题。例如，作为风险控制重要屏障的查勘队伍，其人员专业技能还处于初级原始、低技术含量和执行欠规范的低层次状态。因此，从寿险公司的现状看来，两核人员的专业技术能力培养体制和关键绩效考评管理机制亟待科学化、准确化和标准化。
（五）两核业务巡检、专业负责人离职稽核、高风险问责等内控制度的缺陷
事实上，我国多数寿险公司的机构层核保核赔专业负责人离职手续经常偏离正常的人力制度要求，包括没有设立离职稽核制度或迫于资源压力没有实施有效离职稽核等，与此同时，还普遍缺乏对两核业务的巡检制度。长此以往，将产生一系列的风险：不利于培养约束两核人员形成高度负责任的职业操守和道德法律意识；易于诱发掌握业务资金进出关键权限人员的内部管控道德风险；不能源于实践不断修正校准两核作业标准等。两核属于寿险公司风险管控的一道防线，一旦出现高风险问题或过失，往往会给公司在业务发展、社会形象、成本控制等方面带来较大损失。为了加强风险责任意识和职业法律意识，有必要建立起常规性的巡检流程机制，出台并落实两核专业负责人离任稽核以及高风险业务问责管理制度，以发挥监督、处罚和风险警示的作用。
（六）两核行业标准的缺失
由于我国各寿险公司都形成并使用独立的、特有的核保核赔标准，不同公司之间核保核赔标准的差异可能产生截然不同的核保、理赔结果。宽松的承保标准使消费者已有的不合理预期得到强化，甚至产生新的不合理预期。而当这些不合理预期遇到严格的理赔标准后会形成理赔难的感受并形成巨大心理落差，产生对寿险行业的信任危机，影响行业形象。相反，统一的行业标准将有利于树立行业形象，有利于塑造消费者合理预期。同时，推进行业两核标准化建设，能防止公司行政干预，更大限度地保证承保质量，减少人情赔案、滥赔和惜赔，使实际赔付率贴近精算假设，降低公司经营成本，维护财务稳定。2007年中国保险行业协会在监管会的指导下出台的《重点疾病保险行业规范标准》就是一个非常好的实际应用案例。
（七）产品设计缺陷和外部法律及社会环境的变化
在产品设计方面，除界定保险责任和厘定费率外，合同条款对责任内容解释定义的严谨性和规范性也是非常重要的，对于主要经营寿险和医疗险产品的寿险公司而言，经常会面临因为条款描述不严谨而导致两核实务操作难以准确对应标准规范的情况，从而加大高赔付和法律诉讼的风险。近年来外部法律环境和社会环境的变化也日新月异。保险法在一些敏感条款上一直没有细化司法解释，司法机关往往基于当地的社会和谐政治因素出台地区性的政策规定，如个别地区出台对医疗险不适用损失补偿原则的法律规定等。此外，由于社会公众维权意识的高涨和新闻媒体的推波助澜，部分地区法院和仲裁机构往往做出保险人未完全履行明确说明义务、免责条款失效、有争议时做出有利于被保险人的解释的判决，判定保险人败诉，造成了被保险人谁诉讼谁得益的状况。所有上述因素，都将使寿险公司的两核标准受到冲击。
二、寿险公司防范两核风险的途径和措施建议
两核是人寿保险公司风险管理的关键环节，需要健全高度集中、统一和标准化的两核机制和管理制度。
（一）上下一致的思想重视和行动上严格遵守规章制度是做好两核风险管理的前提条件
两核风险具有隐蔽性强、潜伏期长、反应滞后、危害性大等特点。作为集合和分散风险的行业，如果没有管理好两核工作中的风险，不仅会使公司受损，还会影响被保险人的利益，进而威胁到社会的和谐稳定。因此从保险公司的经营管理层到基层员工一定要在思想上高度重视两核工作，在行动上共同遵守两核管理规定。
1.经营管理层要在战略上重视和全力推进两核工作，把它作为防范经营风险和提升公司核心竞争力的重要组成部分，并以两核工作为契机，对公司后援进行全面整合和资源优化配置，为实施全员全过程全方位的风险管理奠定基础。
2.两核人员的观念要新、思路要宽、标准要高、素质要强、方法要多、服务要优，既要培养先进全面的经营理念，也要提高识别和控制风险的专业能力，促进保险业务稳健发展，确保经济效益的不断提高，在效益和规模两方面把握尺度和寻找平衡点。
（二）高素质的专业人才和先进的技术手段是化解两核风险的基础保证
1.寿险公司需要加大资源投入，通过有竞争力的薪酬制度和激励制度建立一支素质高、士气高、稳定性高的三高两核队伍，通过权限管理、培训管理、考核管理、离任稽核等专业化管理手段将经济利益和岗位责任制挂钩，实施优胜劣汰、责任追究制度，确保两核工作优质高效运作。
2.可以在总、分公司两个层面上建立兼职和外聘的专家队伍，借助外脑开展高层次全方位多视角的两核风险管理，创造条件让专家队伍在技术指导、培训支持方面为两核提供全方位的支撑，达到减少核保核赔失误、第三方控制的目的。
3.可以通过流程改造和技术升级的方式提高风险管控和服务水平，通过信息化建设、技术平台升级、流程重组等方式积累经验数据，建立健全统一的两核标准和实施方法，提升服务水平，同时对标准和流程做定期评估，通过统一、集中的运营模式，节约成本，降低流程环节操作风险，提高两核的风险管理水平和运营效率，确保两核工作的规范化、科学化和精细化。
（三）着眼效益和切实服务是两核风险职能高效发挥的方向支撑
发挥和运用两核的风险控制和服务一线的双重功能，能够最大程度地提高两核体系建设资源投入的效益，展示寿险公司品牌、技术、网络等方面的核心竞争能力和独特优势。为此，公司需要充分发挥两核对业务发展的影响能力。实现将两核风险管控的方式方法向引导优质业务、协调促进健康发展的方向转变，通过以“管”促“控”，以“控”促“引”和以“引”促“进”的模式，发挥两核在保证公司实现经营效益和经济价值方面的作用。同时要提高业务人员的风险识别和控制能力，将薪酬收入、展业费用与经营赔付指标和品质管理指标挂钩，通过核保政策引导业务外勤多做优质业务。
此外，公司还需要强化两核体系的服务功能，把客户和一线员工的满意度作为衡量两核工作的标准和依据，实行首问负责、限时服务和责任追究制等制度。为此，需要加强业务一线员工两核知识培训，使他们了解和掌握两核工作的各项规定和实务要求，实现两核体系与业务一线之间的有效沟通和协调、理解和信任。
（四）行业监管和法规约束是强化两核风险管控职能的可靠保障
处于成长期的我国保险市场，自律机制尚不完善，相关法规尚不健全，加之诚信缺失和信息不对称等问题，迫切需要加强行业监管和法律法规约束。实践显示，综合运用经济、法律和行政等手段监督和引导保险公司防范两核风险是必不可少和行之有效的。
1.加强行业内监管。监管机构要在确保信息完整性和真实性的基础上，通过非现场监管指标系统、现场检查系统和内部控制监管系统，大力整治承保中的欺诈误导，专项治理以拖赔、惜赔和理由不充分的拒赔为代表的理赔难等问题，并对个别保险分支和中介机构负责人及所属员工的违法违规事件进行严厉处罚。
2.建议行业协会建立全国统一的两核人员准入标准和资格考试制度，通过有组织的、公开透明的书面考试和技能考核，颁发核保（核赔）师资格证书，从而确保两核人员的基本素质和道德标准。
3.要在分支机构层面设置相对独立的法律事务职能组织，配备法律专门人才，在加强对两核人员法律教育、指导的同时，承担防范和化解两核过程中可能面临的诉讼风险和社会信任危机，运用法律手段维护合法权益。
（五）顺应发展形势和勇于改革转型是提升两核竞争实力的必由路径
目前国内保险市场已呈现了保险消费需求快速增长、竞争主体多元化、营销方式差异化、公司治理结构规范化的特点，寿险公司传统的两核模式在效率、成本和风险控制等方面都受到了种种挑战。总体发展趋势和市场格局均显示出集中化和前后台清晰分离的两核运营管理模式所拥有的巨大发展潜力。为此，寿险公司应放眼未来，结合自身特点，勇于创新和变革，积极推进两核运营模式不断向集中化、专业化、分工精细化转型。为实现这种转型，就要求公司的两核体系在客户化管理、探索外包业务模型、融合高新业务与技术应用等一系列科学管理方式上做全方位的变革和创新，从而在顺应市场变化的同时完善两核风险管控职能，保持竞争优势。

Abstract：Underwriting and claim handling are important links in business development and risk management for life insurers. The paper made a thorough analysis on the risk factors faced by Chinese life insurers in the aspects of underwriting and claim handling. Then, proceeding from the perspective of establishing a complete and standard underwriting and claim handling mechanism, it proposed on measures that can effectively control the risks: the preconditions for doing well in controlling the underwriting and claim handling risks are consensus on its importance and effective execution; the basic guarantees for resolving these risks are high quality professionals and advanced expertise; the direction for effective underwriting and claim handling risk control is profit and service enhancement, policy support for strengthening management of underwriting and claim handling risks is industry regulation and relevant laws and policies; and the inevitable track to improve underwriting and claim handling competences is to stay in line with the development situation and be adamant on reform and transformation.
Key words：underwriting;claim handling;underwriting and claim handling risks;management mechanism
［编辑：王一心］