我国商业健康保险经营模式的选择

沈新荣（上海金融学院国际金融保险学院，上海 201209）

    ［摘要］商业健康保险的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题，但医疗服务费用的加速上涨已成为一个全球性问题。为解决这些难题，许多国家在健康保险的发展模式上作了积极的探讨。我国目前采用的买单式商业健康保险模式，存在种种缺陷，这种由于经营模式的缺陷所导致的医疗费难以控制等问题越来越突出，应当积极探索我国商业健康保险的发展模式。
    ［关键词］商业健康保险；医疗保障体系；健康保险经营模式；医疗费用
    ［中图分类号］F840.62［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）09-0020-04
    Abstract：The performance of commercial health insurance is  influenced by many factors, in which expense control is at the core.  Accelerated rise of medical service expenses has become a global issue. And many countries are exploring on the development model of health insurance business in order to solve this problem. The current bill reimbursement model in China has multiple drawbacks which results in the difficulty in control of medical expenses. Therefore we should proactively explore the development pattern of our domestic commercial health insurance.
    Key words：commercial health insurance;medical protection system；health insurance operation pattern;medical expenses

一、目前我国商业健康保险的经营模式及存在的缺陷
近年来，我国商业健康保险的需求增长旺盛，市场潜力巨大，但保费收入的增长并不理想，这主要是由于我国商业健康保险经营模式的缺陷所导致的。
（一）目前我国采用买单式商业健康保险模式
买单式健康保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医院按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医院的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。其特点主要是：第一，此模式下，医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务。第二，买单式健康保险模式采用的是第三方付费制，对被保险人的医疗费用实行是“先自负，后报销”的制度，保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是按服务付费的补偿性健康保险模式。
（二）我国买单式商业健康保险模式中存在的缺陷
1．逆选择问题突出及道德风险难以掌控
健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。据了解，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%，而在我国，业内普遍认为远大于10%。具体而言，主要表现在：
（1）来自于消费者的风险难以控制
许多消费者在投保时动机明显不良，而保险公司在获取被保险人的健康信息方面处于不利地位，很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况，从而导致了逆选择和道德风险的发生。在我国现有的医疗体制下，被保险人缺乏动力去控制医疗消费需求。由于信息不对称，被保险人在接受医疗服务时也很难控制医疗费用的不合理支出。相反，健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，常常出现消费者与医院合谋提高医疗消费的现象；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。
（2）来自于医疗机构的风险也难以掌控
由于保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，医院在自身利益的驱动下，利用自身处于不对称信息的优势地位进行诱导服务，给患者提供额外的不必要的服务来诱导消费者的医疗需求，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，导致医疗费用的上升，而这些费用可以全部转嫁给保险人。甚至在理赔时，一些医院在上级卫生行政部
［作者简介］沈新荣，经济学硕士，上海金融学院国际金融保险学院讲师。
门或者人情方面的干预下采取了不合作的态度，这样“一人投保，全家吃药”的现象十分严重，挂床住院和带病投保的现象也想当普遍。
（3）来自于保险代理人的风险也实难避免
在目前的保险营销体制下，保险公司和保险代理人仅仅是一种松散的经济利益关系，委托人无法实现对代理人合理有效的激励和约束，进而导致代理人偏离委托人的目标，为追求自身利益而产生各种有损委托人和投保人利益的行为。加之目前我国保险代理人的法律地位、经济地位、社会地位等问题没有解决，其福利政策的缺位，导致保险代理人的社会认同感和职业归属感极差，大多数人只是把它作为短期内大捞一把的手段，而不是作为一种稳定的职业来长期经营与规划。因此许多保险营销员受经济利益的驱动诱导消费者带病投保，从而提高了健康险的经营风险。
2．保险公司难以对医疗费用进行有效监控
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。近年来我国医疗费用支出大幅飙升，据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计，1980年的卫生医疗总费用为143.2亿元，到2007年就上升到10 488亿元，28年增长了369倍；2002年～2005年门诊和住院费用年平均增长率分别为8.0％、9.8％；2006年，门诊病人人均医疗费用为94.8元，住院病人人均住院费用达到3 383.5元；2007年，医院门诊病人人均医疗费128.7元，住院病人人均住院费用4 874.8元。在人均年收入不超过13 600元的情况下，我国甚至出现了超过500万元的天价医疗费用。其原因在于：
（1）我国现行的医疗体制导致医疗费用节节攀升
一方面，长期以来我国医疗机构实行“医药合作制度”，医院除了有处方权之外，还有药品专卖权，医疗和医生的收入与药品的收入直接挂钩，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，促使医疗服务成本的提高，健康保险的经营风险大增。
另一方面，在我国现行的买单式经营模式下，商业健康保险是第三方付费制，对被保险人的医疗费用实行的是“先自负，后报销”的制度，最终付费的是医患双方当事人之外的保险人。这样就使得被保险患者几乎没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降，而可能诱发对医疗服务的过度需求和过度使用，最终导致医疗费用节节攀升。
（2）医院与保险公司存在着不同的利益诉求
我国商业健康保险的发展离不开医疗系统的配合。然而，当面对病人（被保险人）时，医院与保险公司存在着不同的利益诉求。医院存在扩大医疗费用的趋势，而保险公司希望能够控制医疗费用。在现行的买单式商业健康保险模式下，不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益——保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体，双方不存在任何形式的合作关系，从而得不到医院配合，在病人已经购买商业健康保险的情况下，某些医院甚至允许病人“挂床”医疗，导致了健康保险的赔付率大幅度提高。
（3）保险公司几乎完全游离医疗过程管理
对健康保险来说，保险公司经营的是就医事件和医疗费用风险，健康保险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。在这一过程中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，而保险人却几乎完全游离于这一过程，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费支出的风险。
3．难以为消费者提供优质的健康保险服务
在我国目前的健康保险服务中，通常采用事后补偿服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束的时候，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于财务问题经常会发生捉襟见肘的情况，不能为消费者提供真正意义上的健康保险保障服务。我国目前的健康保险服务与消费者需要的确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，仍然存在很大的差距，还不能满足消费者的这些需求。而且，保险公司在整个的医疗服务过程中是被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和消费者的满意度。
二、积极探索我国商业健康保险的经营模式
只有建立符合我国实际情况的新型商业健康保险模式，才能为我国商业健康保险的发展扫清障碍，促进其健康快速地发展。
（一）短期内应实行结合式健康保险模式
1．结合式医疗健康保险模式的内涵
所谓结合型医疗健康保险，是指由政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的医疗健康保险业务。结合型医疗健康险主要服务对象是已参加社会基本医疗保险的政府及企事业单位员工，具体做法是由保险公司通过招标选择医疗机构，并事先与医院签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保险公司有权监督和审查被保险人的医疗费用，医疗费用实行先审核后支付，有权对不合理的费用提出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、监管有机地结合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价格，提高了医疗服务的质量。
2．短期内采用结合式健康保险模式的原因及优势
由于该模式投资成本较低，只需要出台相关的政策法规，建立医疗费用纠纷仲裁机构就可以顺利实施。而且并不需要对当前的医疗制度做太大调整就可以实行，可操作性较强，便于大范围推广运用，是当前短期内比较适合的一种模式。其优势主要表现在：一是发挥商业健康险公司所具有的专业化经营优势，为社会保险未保障或保障不充分的人群提供全面医疗健康保险服务，体现了商业医疗健康险的社会功能和作用；二是为被保险人医疗费用支出提供补偿性的风险保障服务，重点解决“看病贵”问题，最大程度满足社会多层次医疗健康需求；三是建立起以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。对医疗费用实行“先审后付”制，这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面；四是实现医疗健康从单一保障到多种保障方式的延伸，建立社会保险和商业保险良性互动机制。
3．从长期看，结合式健康保险模式存在着缺陷
结合式医疗是一种被动的控制型模式。它只能通过对医疗费用进行监督和控制，达到有效降低医疗费用，减少医疗浪费的目的。其操作成本较大，保险公司需要组织一支有丰富临床医疗经验的监督控制队伍，对被保险人接受医疗服务的过程进行监督和控制。但尽管采取多项措施加强风险管控，近两年大病补充医疗险的运作经验和试点情况显示，结合型业务不可避免地受到同业竞争、政策波动、经济发展水平导致的政策差异性、社保机构与医疗机构关系等多项风险影响因素，结果无论公司风险监控手段如何完备，操作如何精细，都难保证大病结余，随医疗技术发展和医疗费用上涨，赔付起付线对大病业务结余的影响会越来越大。
（二）从长远看应实行管理式健康保险模式
1．实行管理式医疗健康保险模式的原因
“以药养医、以患养医”是我国医疗费用过度上涨的主要原因，但“医药分家”并不能根本解决医药费用上涨的趋势。美国、德国、日本、韩国等国家均陆续实行了医药分家，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，究其原因，医疗机构不再依赖药品的收入时必然会大幅提高医疗服务价格来维持自己的生存和发展。因此引入管理式医疗，从源头上控制医疗行为不合理的费用支出，是迫切需要研究解决的问题。
（1）能有效控制医疗浪费
医疗费用的控制是一个世界难题。20世纪70年代以来，由于医疗费用迅速上涨、医疗成本增加而服务质量相对下降，传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继，美国率先开始兴起了管理式医疗并取得了巨大成功，后来加拿大、德国、新加坡等国也不同程度地采用了管理式医疗方式。据美国卫生部公布的数据，采用“管理式医疗”比传统的按项目付费的保险至少要节约30％的费用。因为管理式医疗是一种主动的预防型模式，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制。管理式医疗模式在医疗浪费产生之前就消除了增加医疗费用的动机，保险人不再采用费用报销型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。
（2）保险公司与医疗机构成为利益共同体
管理式医疗不同于传统的医疗保险，它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。其隐含的内在逻辑是显而易见的，即当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个消费者全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险公司与医疗服务提供者成为利益共同体，这是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
（3）有利于调动医院的积极性
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额，然后根据这个估算，按照一定的比率计算款项，支付给与之合作的医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治疗时无需先支付医疗费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗具有很强的激励机制，使其在美国取得了巨大成功。
2．目前在短期内发展管理式健康保险存在的障碍
目前我国发展管理式健康保险的条件已初步具备，而且这种模式也是比较理想的，但面临一些制度性障碍，而且其投资成本也很大，在我国现实条件下实行起来还是有一定的难度：
（1）短期内难以使保险人和医疗机构形成共同的利益
管理式医疗是代表着未来风险控制的发展趋势的健康保险模式，但是在我国引入，掣肘的问题将来自保险公司与医疗机构的关系上。目前，政府对医疗机构的投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都靠医院自己组织医疗服务获得；另一方面，政府对医院的收支不管，由医院自由收费和分配。医疗机构在利益的驱动下，纷纷转向“以药养医”。国内医疗机构普遍实行按项目付费的方式，在这种方式下，医疗机构的收入与医疗服务提供的数量成正比，医疗机构具有完全的主动权。而若采用管理式医疗模式的话，保险公司就将一部分风险转移给了医疗机构，会使保险公司与医疗机构的利益在某种程度上存在冲突。因此，在我国现行的医疗制度下，要让医疗机构在短期内接受管理式医疗模式有一定的困难。
（2）短期内难以形成对医疗机构的监督机制
美国商业保险的一个重要的费用控制措施是价格的控制，保险公司是可以与医疗提供者谈价格的，而目前的价格包括医院服务价格，是由政府物价部门制定和审核的。更重要的是，美国的医院之间竞争很强，医院之间的差别小，在设备、人员、管理等方面都不相上下，为保险公司提供了更多的选择和谈判的筹码。而中国的医院分了等级，高等级的医院尤其是三甲医院有相当大的垄断能力，群众大病、小病都倾向于去这些医院，何况医生和医院在我国代表一方的利益，专家和名医也多在三甲医院工作。所以，保险公司与这些医院谈判时可能没有多少主动权，更别提对其医疗行为和过程实施监督。我国的商业健康保险还需要走很长的路才能在卫生保健系统中占据一定的位置，这将是一条崎岖的道路，需要克服许多障碍，在短期内不可能彻底解决。
（3）经营环境要得到彻底改善也非一蹴而就
①国家相关政策和法律等制度还不够完善
第一，缺乏政策来保证与医疗机构的平等博弈。医疗服务提供者与健康险经营机构之间虽然不存在行政隶属关系，但也不存在直接的经济利益。保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利，在现实中商业保险公司在与医院的博弈中总是处于劣势，缺乏具体的政策措施来保证保险公司平等的地位。
第二，缺乏制度来保证与社保机构的平等博弈。尽管“国十条”已经明确了商业健康保险的管理功能以及它在社会保障体系中的地位、作用，但缺乏相应的制度保障商业健康保险的地位，政府责任与市场机制没有明确界定，社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限划分不明确。在现实中商业保险公司在与社保机构的博弈中也总是处于劣势，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况。
第三，缺乏意识来保证与社会公众的平等博弈。由于健康保险合同属于附和性合同，保险条款大多由保险公司单方面制定，为了限制保险公司而保护消费者的利益，《保险法》做了相关规定。但现实中往往存在法官滥用这一法律条文而使保险公司处于不利的诉讼地位。新闻媒体在报道和宣传时，偏好揭露保险公司的阴暗面，对保险公司的正面宣传和支持较少。这使得保险公司在发展中缺少了公众支持之一社会根基，在与社会公众的博弈中也总是处于劣势。
②税收优惠支持力度不够
目前我国也已经对商业健康保险给予了一定的税收优惠政策，但支持力度还不够，仍然需要进一步的支持：一方面，从消费者的角度来说，许多消费者都在呼吁能够争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险；另一方面，从保险公司角度来说，保险业也在积极争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策，鼓励更多的公司积极推进健康保险专业化进程。政府对于管理式医疗组织应给予一定的财政、税收政策的优惠。
③有些会计制度已不适应新的发展形势
目前我国保险公司在经营健康保险业务时，开始探索一些与医疗机构建立利益共享、风险共担机制的发展新模式，但这个模式的障碍就在于此机制难以兑现，因为目前政策不支持。在我国保险公司与医疗机构之间没有建立起直接的结算业务关系，《保险公司财务制度》中缺乏合理的会计科目来核算用于利益共享、风险共担机制的费用支出和收入，致使保险公司没有合理的支付渠道向医院支付这笔费用。
④政府的监管力度不够，难以维护被保险人的切身利益
在管理式医疗模式下，存在着对投保人不利的一些因素，比如在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式健康制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下医疗机构和保险人二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。要使被保险人获得及时有效的医疗服务，非一朝一夕就能解决。
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［编辑：李芳］