析商业医疗保险实务纠纷处理

陈奎明

                    （中国人寿保险股份有限公司十堰分公司，湖北 十堰 442000）
　　
　　［摘要］伴随着商业医疗保险的快速发展，商业医疗保险纠纷不断增加。由于对商业医疗保险是否适用损失补偿原则存在分歧，导致诸多类似保险纠纷案件以保险公司败诉而终。对此问题，有的保险公司干脆停办部分商业医疗保险；有的保险公司期望通过修改《保险法》来明确规定。本文从一个典型案例入手，结合目前的法律环境，主张保险公司应当从规范保险合同本身入手来规范商业医疗保险的经营行为。
　　［关键词］商业医疗保险；损失补偿原则；保险合同；保险经营
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）08-0077-03
　　
　　商业医疗保险是社会医疗保障体系的重要组成部分。同时，作为重要的险种，它在世界各国的保险市场上占有重要地位。随着保险业的发展和社会基本医疗保障制度的建立，我国保险市场对商业医疗保险的需求不断增加，保险消费者对这个险种的要求也越来越高。但目前商业医疗保险的保费收入微不足道，许多保险公司纷纷停办附加医疗保险业务。是什么阻碍商业医疗保险市场的发展?这是一个值得深思的问题。
　　造成这种局面的原因当然很多，有保险公司自身风险管理技术不成熟的问题，有社会民众对商业医疗保险片面认识的问题，也有法律环境方面的问题，但其中由于商业医疗保险合同本身不规范、不严谨而引发大量的保险纠纷是一个非常重要的原因，这也是保险公司目前面临的非常棘手的问题，充分认识并解决这个问题，不仅迫在眉睫，而且对促进商业医疗保险的健康发展具有重要的意义。本文从一个典型案例入手来分析在现有的法律环境下，如何用“合同”来规范商业医疗保险问题，以期对正处于彷徨阶段的商业医疗保险的健康发展提出建议。一、案例简介
　　2000年3月7日，李某与襄樊某保险公司签订了一份《人寿保险合同》，主险为《平安康泰》终身险，附加险为《住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗》。年保费为2 701．90元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，交纳了续保费用，合同有效期到2003年3月7日。
　　2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住进襄樊市中心医院，花去医疗费1 803．27元，原告以现金支付979．20元，社会医疗统筹支付了824．07元。出院后，李某向保险公司要求理赔，2003年3月19日，保险公司作出了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824．07元。保险公司以这笔费用不是李某实际支出的而拒绝理赔，双方发生纠纷，诉至法院。2003年5月19日，襄城区人民法院受理此案后，使用简易审判程序公开审理此案。
　　审理中，保险公司辩称：其一，“医保”支付的费用不是原告实际支出的费用，故不予理赔；其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗保险的理赔应当适用损失补偿原则，即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理费用。
　　李某的代理人、湖北某律师事务所律师汤某、咸某则认为：第一，“医保”支付的费用，是原告实际支出的费用。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。由此可见，原告因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构替原告支付的医疗费，实际上就是原告自己的支出，被告以其不是原告的实际支出而拒绝赔偿是没有依据的；第二，原告享受的“医保”和原、被告的医疗保险是两种不同性质的保险。原告享受的“医保”是一种国家强制性的社会保险，而与被告签订的医疗保险是一种自愿性的商业医疗保险。两种保险在性质上是根本不同的，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务。如果按保险公司的解释，参加“医保”和没有参加“医保”的投保人，在保险公司享受的待遇是不一样的，这种做法显然违背民法中的公平合理原则。
　　一审法院审理认为，李某与保险公司之间的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，保险公司应依照其与李某签订的保险合同严格履行其保险义务。并采纳了原告的意见，根据《保险法》第26条的规定，判决保险公司一次性支付李某741元(824元的90％)，支付律师代理费500元。案件受理费由保险公司承担。
　　2003年6月30日，一审判决下达后，保险公司不服一审判决，认为一审判决认定保险公司与李某之间形成射幸合同关系是错误的，上诉至襄樊市中级人民法院。
　　二审法院审理认为，附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间亦未约定不能重复保险。并且，社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出其实际支出费用的保险金额。“医保”的保险费构成实际包括个人工资、单位、财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费，发生了约定的健康风险住院治疗，有权依据不同的保险条款分别获得相应的赔付。保险公司提供给李某的“平安附加住院医疗保险条款”属于格式条款，对“第二条规定”的理解有两种以上解释，依法应当作出不利于提供格式条款的保险公司的解释，故对“实际支出的合理费用”条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。保险公司与李某订立附加医疗保险合同时，没有约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除保险公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司的免责条款。因此，保险公司的主张依据不足。保险公司对李某支出的统筹医疗部分的费用，仍应当按保险合同的约定承担赔付责任。2003年9月23日，襄樊市中级人民法院作出判决，驳回上诉，维持原判。二、案例评析
　　本案原、被告争议的焦点集中在对商业医疗保险的性质定位上，即商业医疗保险是否具有补偿性的问题。关于这个问题，在保险实务上也一直是保险界和法学界争议的焦点。保险理论界尤其是保险公司一般主张商业医疗保险具有补偿性，应当和财产保险一样适用损失补偿原则。认为保险人因此而拥有代位追偿权，任何人都不应该在参加保险后，因保险事故的发生而获得额外的收益，即被保险人参加健康保险发生医疗费用支出后，如果该医疗费用已经从第三方得到全部或者部分补偿的，保险人就可以不再给付医疗保险金，或只给付第三方补偿后的差额部分，如果保险人已经支付了医疗保险金，而事故责任由第三方承担时，被保险人应将向第三方的追偿权转移给保险人。法学界和司法界则根据《保险法》的立法结构及第68条的规定和《合同法》第73条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释(一)第12条的规定认为，人身保险的保险标的是被保险人的生命和身体，而生命和身体遭受侵害所产生的对第三人的赔偿请求权具有身份上的专属性，只能由具有一定身份关系的人行使，其他人不得代位行使，故主张商业医疗保险不适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构已报销的费用或第三者已承担的赔偿费用不得免除其赔偿责任。正是因为保险界和法学界、司法界对这个问题的认识存在重要的分歧，才引发了大量类似的保险合同纠纷案件。
　　实务中，为了在目前的法律环境下寻求解决此类案件的办法，大多数保险公司把被保险人能否提供费用发票原件作为全额赔付或差额赔付的依据，即被保险人能提供费用发票原件的，按保险合同的约定全额赔付，不能提供费用发票原件的，保险公司仅就差额部分进行赔付。同时，保险公司也认识到这种办法只是权宜之计，不仅不能避免商业医疗保险的重复赔付问题，而且这种做法也没有法律依据，一旦被保险人诉至法院，保险公司往往败诉。于是，呼吁通过修改法律来对商业医疗保险的性质作出明确的界定已成为了各家保险公司的强烈愿望。
　　毫无疑问，保险界和法学界有关这个问题的讨论将从不同的侧面进一步促进和完善商业医疗保险市场的发展。但在我国现有的法律环境下，如何在保险实务中最大限度地减少此类保险纠纷的发生才是当务之急。通过对现有保险市场有关这方面纠纷处理方式的调查与分析，结合目前保险市场操作实务，可以看出此类保险纠纷之所以常常发生，大多与保险公司的保险合同不规范有直接的关系，合同约定不具体、不明确是导致此类保险纠纷的主要原因。发生保险纠纷时，保险公司往往是依据保险原理来支持自己的主张，但在诉讼实务中却得不到法院的支持，故此类保险纠纷多以保险公司败诉而终。于是，保险公司坦言：“法律不完善，对商业医疗费用保险的性质界定不明确是导致自己败诉的直接原因”。其实，保险公司呼吁通过法律的完善来解决此类问题也不失为一种很好的办法，但从立法的角度仔细分析一下，法律不可能事无巨细，要求法律对所有民商事活动做出具体的规定是不现实的，也有违民商“自治”的基本法理。而“合同自由”原则则为规范商业医疗保险经营行为，减少此类保险纠纷提供了法律依据，由此不难得出结论，这就是规范商业医疗保险市场是合同问题而非法律问题。
　　从本文案例的分析中，也可以看出保险公司败诉的主要原因是保险合同本身不规范、不严谨造成的，而非法律本身不完善的问题，主要理由如下：
　　(一)本案中，保险公司的“实际支出的合理费用”条款本身就存在歧义。一、二审法院在审理中，均依据《保险法》第31条的规定认为，保险公司提供给原告的“附加住院医疗保险”条款属于格式条款，故对原告实际支出的合理费用，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。
　　(二)本案中，保险公司提供的保险合同本身没有对被保险人能否重复保险的问题作出约定，我国的《保险法》也未禁止人身保险不得重复保险，故法院依据《合同法》的权利义务对等原则判决保险公司对原告支出的统筹医疗部分的费用，仍应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。正如二审法院在判决书中所描述的那样：即“保险公司与李某订立附加医疗保险合同时，没有约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除保险公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司的免责条款”。
　　结合本文案例的分析，笔者之所以主张从“合同”的角度来规范商业医疗保险经营问题，是基于以下几个方面的认识：
　　(一)《保险法》并未全面禁止损失补偿原则在人身保险中的应用。虽然《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”但这只是对涉及“第三者责任”的人身保险，法律明确禁止损失补偿原则的适用，即此种情况下，保险人不享有代位追偿权。而对“不涉及第三者责任”的人身保险是否适用损失补偿原则，保险人是否享有代位权等问题，法律并没有明确的禁止性规定。尽管有不少法学界的朋友以我国的《保险法》将“保险代位权”的内容规定在“财产保险合同”一节中而主张保险代位权不适用于所有的人身保险合同，但这只代表了部分学术观点，而非立法的本意。根据“合同自愿”的基本原则，保险公司完全可以对“不涉及第三者责任”的人身保险是否适用损失补偿原则的问题通过“合同”作出明确的约定，即“约定代位权”。本文的案例就是典型的“不涉及第三者责任”的医疗保险，保险公司(被告)完全可以通过从规范保险合同本身入手来规范自己的经营行为，从而避免自己在此类保险纠纷中的败诉局面。
　　(二)商业医疗保险属于人身保险业务的范畴，《保险法》对人身保险的规定同样适用于商业医疗保险。根据我国《保险法》第92条规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等，而商业医疗保险是典型的健康保险。
　　(三)《合同法》及其司法解释的相关规定也为保险人就商业医疗保险的代位权进行约定提供了法律依据。从我国《合同法》第73条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释(一)第12条的规定来看，仅可以得出“人寿保险”及“人身伤害赔偿请求权”具有专属性，即“人寿保险”、“人身伤害赔偿请求权”不得转让。而对此以外的人身保险或商业医疗保险的赔偿请求是否具有身份上的专属性，法律并未作出强制性的规定，这就为保险公司通过“合同”进行保险代位权的约定提供了法律上的空间。
　　(四)从其他国家和地区的保险立法来看，也并非全面禁止保险代位权在商业医疗保险领域的适用。在德国，当今的实务和理论一般认为，保险代位权对于依照损害填补原则为给付的意外伤害保险或者健康保险具有适用价值。在保险业发达的美国，各州关于保险代位权是否适用于人身保险的态度也存在一定差异。依照美国保险判例法，对于健康保险和意外伤害保险原则没有保险代位权的适用，但法院对于当事人扩大代位权适用范围的“合同自由”采取了更加宽容的态度。因此，若健康保险或者意外伤害保险合同约定有代位权的，可以适用约定代位权，这种作法已为美国多数法院认同，仅有少数法院对于健康保险和意外伤害保险约定保险代位权，仍然采取否认其效力的立场。可见，保险代位权对于人身保险有无适用余地，是一个相当复杂的问题。人身保险中的意外伤害保险、健康保险在一定程度上具有填补损害的特征，为保险代位权的适用提供了一定的条件；但其本身具有的人身利益无价值属性，又相当程度上排斥保险代位权的适用。承认保险代位权对于依照填补损害保险原则而为给付的意外伤害保险或者健康保险，有适用的余地，并无害处。在我国的保险实务上，若对《保险法》第68条的规定从文义上进行理解，将“不涉及第三者责任”的商业医疗保险适当地排除于不适用保险代位权之人身保险以外，应当具有重要的现实指导意义。
　　(五)盛行于美国、加拿大的协调给付(COB)条款也为保险公司从合同的角度规范商业医疗保险经营行为提供了借鉴意义。协调给付条款是为了防止享有多种团体医疗费用保险的被保险人所领取的保险费超过其实际的医疗费而产生，在美国、加拿大等国家已发展成为比较通行的医疗费用保险条款。协调给付条款主要是对同一被保险人拥有多份医疗费用保险合同，在同一保险事实中，对属于保险责任范围内的多个保险合同提出索赔时，依然适用补偿给付原则。协调给付条款切实履行了医疗费用保险补偿给付的理赔原则，反对在医疗费用保险理赔过程中赢利。协调给付原则的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要。如果保险公司能够在我国现有的法律环境下，借鉴国外的COB条款，充分利用“合同的自愿”原则来规范商业医疗保险的经营，商业医疗保险市场将更加健康地发展。三、本案启示
　　综上所述，我国现有的法律环境并没有全面禁止保险代位权在商业医疗保险领域的适用，保险公司完全可以从规范保险合同本身入手来加强管理，充分利用“合同自由”原则以最大限度地维护自身的合法权益。实务中，保险公司应当如何规范保险合同呢?
　　(一)保险公司可以在医疗保险条款中约定：“被保险人的医疗费用支出已由第三方全部或部分承担时，本公司仅就差额部分按条款规定的免赔额和给付比例进行赔付，但涉及第三者责任的医疗保险除外。”即通过保险合同对“不涉及第三者责任”的医疗保险约定代位权的适用。
　　(二)目前，有的保险公司为了降低商业医疗保险的赔付率，在相关医疗保险条款中作出如下约定：（下转第60页）保险研究2005年第8期市场调研
　　［收稿日期］2005—04—01
　　［作者简介］陈奎明（1975—），男，湖北十堰人，保险经济师，法学学士，现任中国人寿保险股份有限公司十堰分公司专职讲师、湖北省分公司团体业务部兼职讲师。