中国人寿如皋支公司“理赔团队制”管理的报告

刘志东
 

    保险理赔是客户服务链条上的薄弱点和难点，也是客户投诉的焦点和热点。随着寿险买方市场的形成、市场主体的多元化及产品同质性趋势的加快，要提高公司竞争力，就必须始终将客户服务贯穿于产品的售前、售中和售后的全过程，并在服务的优质化、差异化、特色化上下功夫，尤其是要把售后服务作为树立公司品牌形象的着力点，彻底消除保险理赔在客户心目中的“门难进、脸难看、事难办”的错觉。为此，中国人寿江苏如皋支公司进行了有益的探索，在全省系统率先实施“理赔团队制”管理试点，从而使得理赔工作成为售后服务的重点、客户服务的亮点、产品销售的卖点和提升行业信誉的拐点。

    一、理赔宗旨：“一切为客户，一切为公司”“理赔团队制”是指将理赔权限按层设定到人，并在主管统一调度下，将理赔人员分成相互独立并定期轮换的、分别处理直、营销险种赔案的两组，以充分发挥理赔人员各自特长和优势，从速从实、规范优质地进行理赔处理的模式。“理赔团队制”管理试点工作虽然实施的时间不长，但由于前期准备充分，特别是思路清、内容全、措施实、执行严，因而进展顺、效果好、影响大。试点的成功，主要得益于以下几点做法：

    一是强化基础性，做到“三个不能”，即不能让问题在我这儿产生、不能让流程在我这儿中断、不能让赔案在我这儿积压。

    公司始终遵循“以人为本、以客为尊”的理念，切实加大对过程控制和细节管理的力度。首先，着力提高人员素质。公司采取岗位实践与理论学习相结合、短期培训与长期培训相结合、集中培训与分散自学相结合、综合培训与专业培训相结合、“走出去”与“请进来”相结合的方式，对理赔人员进行保险知识、医学知识、法律知识、沟通技巧、核保核赔手册、理赔实务、理赔相关制度等的培训，为及时、准确、合理的理赔奠定了可靠的人才技术基础。其次，为理赔业务的发展提供可靠的物质保证。公司专门配备了数码相机、喷墨打印机、录音笔、车辆、PC机等理赔查勘和业务操作工具，客服大厅专门开辟了两个客户洽谈室和一个VIP客户接待室。第三，完善规章制度。在公司《“理赔团队制”管理暂行规定》的基础上，客服部根据实际情况，不断摸索，陆续出台和完善了《“理赔团队制”实施概要》、《理赔资料交接凭证》、《理赔案件流转表》、《送款登记表》、《理赔款转回保费登记表》、《理赔自查记录》、《理赔团队赔案日结清单》等，对赔案处理从初审、调查、立案、理算、复核和审批的各环节进行全程控制。第四，建立疑难案件的预警会审制度。公司大额疑难案件协调处理委员会经常就一些疑难案件进行“会诊”，特别是在对一些与客户存有分歧的案件的处理上，不断地总结经验，牢固树立“发现问题的时刻就是分析问题、解决问题的最佳时点”的观念，坚决摒弃“等”、“拖”、“捂”的做法，改变工作作风和服务态度，像追踪业务一样地跟踪问题件，变坐等客户上门为主动深入客户家中，“反客为主”，在“第一时间”，将矛盾消灭在萌芽状态。

    二是狠抓关键性，做到“三个确保”，即确保赔案质量、确保理赔时效、确保操作规范

    根据《“理赔团队制”管理暂行规定》的要求，如皋支公司在客服部专门设立理赔科的基础上，对理赔人员进行了充实、岗位进行了调整。在现有五名理赔人员中，有三名医生和两名内勤。除一名科长外，其余4人按照医生与内勤搭配的原则，分成两组，分别对直、营销险种负责从接单、调查、理算到结案的全程操作，并按月轮流调换。同时，两组之间相互协作、相互配合、相互调剂，充分发挥团队理赔的优势。理赔人员坚持当日事当日毕的原则，模糊上下班的时间概念，决不将当日的事留到明天。

    为了使理赔的后续工作能够顺利、迅速进行，理赔柜面人员狠把接案关，高度重视索赔初审，包括受益主体的合法性、申请资料的完整性、要素填写的准确性等。在此基础上，再根据索赔金额大小、保险事件可认定程度等因素进行初步分类、整理，能当场给付的即通过“绿色通道”办理，需调查的及其他不能当即处理的，移交下道工序。

    核赔人员每天对接收的案件进行审核,并按各层级审批权限和是否需要查勘再进行细分,次日分头进行处理。尤其在查勘过程中，要求理赔人员做到多听、多问、多看、多想、多分析、多讨论，尽量索取材料，准确搜集证据，善于去粗取精、去伪存真，以正确认定保险责任,为理算提供可靠的依据。

    案件理算、复核和审批后，按照给付金额大小，或通知客户上门领取，或由理赔人员和各层级主管送款上门。

    理赔案件处理的每一道工序都有时间限制，每一个环节都必须在流转表和资料交接表中反映，每一类险种都由各级主管对其下属经手的案件进行包括质量、时效和规范度等内容在内的定期不定期地抽查，并将结果在自查记录中登记，及时分析和整改。

三是注重针对性，做到“三个分”，即对不同的险种、不同的业务项目、不同类型客户的服务进行分类管理、分别指导、分项考核

《“理赔团队制”管理暂行规定》中对支公司理赔序列各层级人员的理赔权限实行“分层分类授权、严格动态管理”制度，即对各层级人员，对不同险种的意外身故、疾病身故、伤残、医疗等各类理赔业务项目的给（拒）付标准的审批权限都分别有不同的规定，每一类案件的处理时效也都有不同的标准，相关人员必须严格执行。否则，审批权限随时都有可能进行调整甚至取消。“权力”意味着“责任”，每一位理赔人员对于每一个案件的处理或审批都十分慎重、十分谨慎。

在赔案案件处理过程中，核赔人员注重有意识地培养洞察和把握客户心理的能力，在与不同层次、不同性格、不同年龄段的客户沟通时的交流方式、遣词造句、肢体语言等都要因人而异、因事而异、区别对待，既要将自己的观念灌输给对方，又不至使对方反感。与客户发生争执或引发客户有效投诉的，将视具体情况和情节进行相应的处罚。

四是突出特色性，做到“三个主动”，即主动介入突发性事件、主动通知结案领款或送款上门、主动加强案例宣导

近一段时间，如皋地区因交通、施工、溺水、触电、雷击等事故造成人员意外伤亡的突发事件时有发生。每当此时，只要当事人是中国人寿客户，理赔人员总能在“第一时间”赶赴出事地点，视当时情形和需要，或进行现场查勘，或给予赔款预付，或带去精神安抚，使客户体会到在自己最困难的时候是中国人寿首先在帮助自己，也使周围群众感受到中国人寿的确值得信赖、值得托付。

通知客户结案领款，特别是主动送款上门是“理赔团队制”管理试点工作的一大亮点，及时领到赔款的“铁事实”使得受益人成为中国人寿的“活广告”，它不但可以积累准客户，甚至可以直接带来新单保费。

每当有大额赔款或有典型意义的赔案新发生时，如皋支公司都及时在农村有线广播电台专题节目中反复宣传，同时在公司各营销职场进行宣导，使得“中国人寿”深深地烙印在全市城乡老百姓心中。

五是调动积极性，做到“三个挂钩”，即“理赔团队制”实施情况与理赔人员优先参加上级公司组织的培训相挂钩、与绩效收入相挂钩、与岗位调整相挂钩

“理赔团队制”试点的成功与否在很大程度上有赖于理赔人员主观能动性发挥的程度大小。为此，在实施过程中，如皋支公司建立起了奖勤罚懒、奖优罚劣的动力机制和激励机制。一是将理赔人员分成两组分别受理直、营销险种的案件，并定期轮换，使两组之间的工作形成比较，相互竞争。二是分别就《“理赔团队制”管理暂行规定》的执行力和创新度进行评价，特别是对“规定”及其实施细则的执行情况、执行中发现的问题及时记录、分析、总结，并对提出的合理化建议和建设性意见等，及时吸收、采纳、利用。如本公司审批权限范围内的案件流转“赔案审批表”、理赔资料交接及时间登记表的设计和使用、大额赔案送款上门时事先与业务员联系等，都是根据理赔人员在实际操作中提出的建议推行的。三是将根据考核细则及项目的日常抽查记录、年终检查结果和上级公司的考评结论作为对理赔科、理赔小组和每一位理赔人员全年工作业绩考核的重要因素，并据此确定年终评先评优人选、优先参加上级公司组织的各类培训、岗位选聘和绩效收入，以此来提高理赔人员工作的自觉性和规范性、激发理赔人员服务的主动性和创造性。

在理赔业务中，善于抓住和利用一切可以向客户提供服务的机会和向社会推销自己的方式而作为，积极探索“尽心尽力为客户服务、千方百计让客户满意”的“理赔团队制”之路，中国人寿在如皋地区，赢得了客户的广泛好评，提高了客户的满意度和忠诚度，树立了诚信的社会品牌形象。

二、 几点启示:“五项要素，一个也不能少”“理赔团队制”的成功运作，给人以下几点启示：

一是上级支持是保障。上级公司分管老总和理赔部门领导亲自多次深入如皋支公司督导，指明了实施“理赔团队制”的意义、目的、方法和要求，上级公司理赔主管蹲点如皋进行具体指导，确保了如皋支公司能够成功启动“理赔团队制”的试点工作，并达到预期效果。

二是领导重视是前提。如皋支公司经理室对这次试点高度重视，从理赔人员的充实到各类软、硬件设施的配置，为“理赔团队制”的实施搭建了坚实的平台、提供了有力的支撑。

三是观念转变是根本。作为第三产业，保险向社会提供的不仅是产品，还有服务。个性化的服务是保险企业竞争力所在。只有在服务上不断地创新，才能更好地满足客户需求，更好地发展壮大自己。观念上的共识、思想上的共鸣才能达成行动上的共振，进而实现共同的目标。

四是措施落实是关键。在“理赔团队制”试点前，公司理赔序列人员进行了广泛的调研、反复的思考和周密的筹划，制定了详细的方案，在运作过程中又不断地加以完善。但如果有方案和制度而不执行，也只能是纸上谈兵，一事无成。在试点过程中，对处理的每一起案件及其中的每一个流程，都认真进行“回头看”、认真剖析、认真核查，不断总结，不断提高。

五是考核到位是基础。只有将制度的执行情况与个人绩效挂钩，才能产生压力，有了压力才有动力，才能增强做好工作的主动性和自觉性。“理赔团队制”在实施过程中，必须要求理赔人员增强服务意识，全身心地投入，充分发挥出自己的主观能动性，创造性地开展工作，才能达到预期效果。

（刘志东，现任中国人寿保险股份有限公司如皋支公司副经理。）

［编辑：沈雨青］