防癌健康管理与防癌保险
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 ——“1+3”模式探索

                                                王智勇

                                （新华人寿保险股份有限公司，北京 100073）

    ［摘要］癌症是人类的主要死因，我国虽重视癌症的防治与研究，但还存在不少困难，总体水平还远远不能满足人们需求，需要“1+3”模式在内的众多创新探索。本文对城市癌症预防和健康管理的“1＋3”模式的管理流程、实施要点等做了介绍，并提出了开展防癌健康管理的建议，以期促进防癌健康管理事业快速发展。
    ［关键词］防癌健康管理；防癌保险；“1+3”模式

    癌症是以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病，其发病与环境、不良生活习惯及遗传易感性密切相关，近年来随着发病人数及死亡人数增长，治疗费用居高不下、癌症高发和聚集等问题的突现，正使其成为对人类危害最严重的疾病。人们要想抵御癌症的侵袭，仅仅“谈癌色变”是不科学的，最好的办法就是防患于未然，开展癌症防治工作。本文提出防癌健康管理与防癌保险的措施，发挥政府部门、医院、保险公司和第三方管理公司的各自优势，探索“1+3”的合作模式，以促进防癌健康管理事业快速发展。
    一、开展防癌健康管理的重要性与必要性
    （一）癌症的危害日趋严重
    近年来，我国癌症发病率及死亡率一直呈上升趋势。20世纪70年代至90年代的20年间，死亡率上升了29.42%。2000年癌症发病人数约180～200万，死亡人数约140～150万。据第三次全国死亡原因调查，癌症已经成为城市首位死因。
目前我国每死亡5人，即有1人死于癌症。不仅严重影响劳动人口健康，而且成为医疗费用上涨的主要因素。据有关部门估算，我国每年用于癌症病人的费用约1 000亿元，约占全国卫生总费用的20%，人均约2万元。癌症治疗花费大收效小，资源浪费严重，中晚期治疗效果比较差，已经成为影响社会稳定、对人类危害最大的疾病。
    （二）我国癌症防治问题
    1．由于早期癌症病人缺乏特异性症状与体征，且公众对癌症的防治知识缺乏了解、防癌意识淡薄，导致我国80％以上的癌症患者被确诊时，其病情已经发展到中晚期，5年存活率仅为25％，与欧美发达国家的68％相比，存在较大差距。
2．大部分医院对癌症的诊治缺乏专业理念，中国有限的癌症控制资源大多被用于中晚期患者的治疗，重治轻防使资源利用效率低。
3．从国际经验来看，控制癌症肆虐的根本出路在于预防，可长期以来，中国的癌症防控力度不足，尤其是农村地区的癌症防治工作，更为薄弱。
（三）癌症防治的可行性

［作者简介］王智勇，北美精算师（FSA），现供职于新华人寿保险股份有限公司。
由于大部分癌症是因环境及生活方式所致，癌症早期又有较好的治疗效果，早期筛查可有效预防和减轻癌症的危害，并能节省治疗费用，只要重视起来、措施得当，癌症对人们健康的危害是可以预防和减轻的。
癌症预防分为三级：病因预防，即减少或消除致癌因素或阻断致癌环节，减少癌症的发生，称为一级预防。早期发现、早期诊断和早期治疗，减少癌症病人的死亡，称为二级预防。在治疗癌症病人时，预防和减少并发症、后遗症，预防癌症的复发和转移，提高生存质量称为三级预防。
世界卫生组织在1982年就提出癌症的三级预防观点：利用人类目前掌握的知识、技术和方法，有1/3的癌症是可以预防的，1/3的癌症病人经过早期发现、早期诊断、早期治疗是可以治愈的，1/3癌症病人经过积极有效的医疗护理、治疗是可以延长生存时间，提高生活质量的。根据《世界癌症报告》预示，到2020年全球范围内恶性肿瘤的发生率将再增加50％，每年发病率达1 500万人，该报告号召各国政府、卫生官员和普通民众采取紧急行动，来预防1/3的癌症，治愈另1/3癌症，为其余1/3癌症患者提供最佳的治疗。
从癌症预防的实践来看，通过连续20年对河南林县食管癌高发现场30万人进行筛查，共发现896例肿瘤患者，其中早期肿瘤占70%～80%。食管癌发病率从1970年的1.8‰降为2003年的0.8‰，死亡率也相应的从1.3‰降为0.6‰。可见，通过早期预防及对生活习惯进行干预，癌症的发病率可以得到有效的降低，相应的早诊早治也能使病死率大幅降低。
（四）我国癌症预防实践
1．20世纪70年代、90年代及2006年卫生部在全国范围内开展的三次死因调查基本查清了我国癌症的流行规律及分布特征，并对癌症的主要危险因素进行了深入的分析。
2．卫生部在癌症高发地区（如前述河南林县）建立癌症早诊早治示范基地，通过包括健康教育和干预在内的各种措施，其相应癌症的早诊早治率要在现有基础上提高50％。
3．2003年底，卫生部颁布《中国癌症预防与控制规划纲要》（2004年~2010年），以指导癌症防治工作。提出“政府主导、预防为主、以农村为重点”的原则，并将早诊早治作为主要策略之一。
4．从2005年起，卫生部启动了中央转移支付癌症早诊早治项目，每个省份都将至少拥有一个试点。目标是以提高癌症的早期诊断率及早期治疗率；提高五年生存率，降低死亡率；提高技术队伍水平；完善筛查及早诊早治方案。
5．依托于医科院肿瘤医院的国家癌症中心即将成立。从国际经验来看，国立癌症研究所或国家癌症中心将在一个国家的癌症控制中发挥引领作用。工作重点，将兼顾癌症研究、预防和治疗。
6．我国目前正在探索建立由保险公司和第三方管理公司参与的商业补充方式。
（五）开展癌症防治工作的难点
虽然我国的癌症防治工作取得了一定的进展，但还存在不少困难和问题，如：去除致癌因素的任务艰巨，肿瘤治疗及预防等费用高，国家重视程度不够、投入不足、尚未像韩国等国家一样作为基本国策，癌症预防的宣传普及刚刚起步，民众防癌意识淡薄等。
要解决以上难点问题，依然任重道远，需要“1+3”模式在内的众多创新探索。
二、“1+3”模式介绍与实施要点
（一）“1+3”模式的确定
2008年4月，我国确定了城市癌症预防和健康管理的“1＋3”发展模式，其中，“1”是指以卫生部、保监会为代表的政府部门，可以提供国家政策指导和行政支持；“3”分别指中国医学科学院肿瘤医院（即国家癌症中心）、新华人寿保险股份有限公司和北京健康金标准医学科技发展有限公司。
该模式将以北京等城市为试点，建立标准认证的防癌体检机构网络，对部分癌症实施早期筛查、早期诊断、癌症标志物规模监测，对癌症风险人群实施生活方式干预及健康管理，探索我国城市人群常见癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗以及降低发病率和死亡率和提高五年生存率的切实可行的方法。
（二）“1+3”模式管理流程及三方作用
客户在向保险公司购买健康服务产品及防癌保险产品、交纳相关费用后，即可开始享受健康管理服务及防癌健康保障。健康管理公司会为客户建立健康档案、提供防癌咨询及防癌健康讲座等服务，客户在通过电话中心预约体检后即可享受由国家癌症中心提供的风险评估及目前最权威、最专业的肿瘤筛查体检服务，避免罹患中晚期癌症，体检手段更具有针对性，检查部位也以检查肿瘤病灶为主，同时也可同时享受其它健康体检服务。通过健康体检确诊癌症的客户即可享受肿瘤医院提供的转诊、急诊和住院治疗等“绿色通道”服务，及时获得专业、积极、有效的诊治，可提高早期癌症治愈率、降低死亡率，并可通过后续治疗与康复计划，提高生存率与生存时间、降低复发率，另外该类客户还可通过向保险公司申请领取癌症保险金解决高额治疗费用的问题。经健康体检后未患病的客户，可通过享受定期健康体检、防癌健康教育、防癌讲座、生活方式干预等服务，降低癌症发生率。这种模式包含了客户从健康、亚健康、疾病到康复等全程的咨询、指导、评估、诊疗与干预等健康管理服务流程及全面的服务计划。
保险公司在向客户销售产品后，将客户信息提供给健康管理公司，再由其与国家癌症中心实现客户数据共享，客户在享受健康体检等服务后，国家癌症中心会将体检及治疗信息反馈给健康管理公司进行客户信息更新。保险公司会定期与健康管理公司进行费用结算，这样客户在享受健康体检等服务时无需支付费用。
通过完善的业务流程，客户享受了完善的健康管理服务也得到了健康保障，而通过资源整合，三方也发挥了各自的作用和优势：国家癌症中心提供防癌体检、健康体检及疾病治疗工作、建立防癌医院网络标准，并对网络内的医院提供技术支持与培训；保险公司通过保险的机制，在癌症筛查及医疗成本支付上提供财务支持与保证，可减轻病人财务负担并以保险客户为基础提供参与健康体检与健康管理的受众群体；健康管理公司建立癌症预防服务和健康管理等服务的平台，组织实施防癌医院网络的认证与管理并协调保险公司与医疗机构的合作关系。
（三）“1+3”模式的优势
“1+3”模式的实施，可以在政府的支持下，通过三方资源的整合，实现优势互补、资源共享，有利于扩大癌症筛查范围，推动癌症预防和健康管理项目的专业化、标准化发展，为医疗卫生决策提供科学依据。客户通过参与这种“1+3”的模式，可接受定期检查，有利于癌症的早诊早治，降低癌症和慢性疾病的发生率和死亡率，从而建立癌症防治的示范效应。“1+3”模式通过建立规范的服务标准、流程及专业健康管理服务平台，有利于为客户提供优质的增值服务，并通过健康教育和健康干预，切实提高全民的自我保健意识和自我保健能力。
（四）“1+3”模式实施要点
1．防癌策略及目标客户选择。在实施“1+3”模式的过程中，首先要考虑的就是对防癌策略及目标客户的选择问题。大部分癌症是因环境、生活方式及职业等所致，城市癌症发病率和死亡率均高于农村，且城市居民具有较高的消费能力，故早期防癌的重点放在城市。在确定了防癌策略的重点在城市后，就面临城市受众的选择问题：是面向普通大众还是高端人群呢？普通大众是全民防癌的基础，为最终目标客户，但目前大众的防癌意识普遍不足，如费用自负的话会出现支付不起的困难，只能提供基本的低费用的筛查项目，效果会打一定折扣；而对高端人群来说，他们具有较强的防癌意识及购买能力，可以通过增加筛查项目，提高检出率，通过他们的示范效应，可以提高全民防癌意识。
2．产品选型。针对项目特点，保险公司分别开发了健康服务产品和防癌保险产品，组合起来销售。健康服务产品根据客户特点，有选择地提供各种档次的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务。防癌保险产品设计为分段给付的定期保险，分段给付的设计是为了配合“早诊早治”的原则，癌症确诊时可获得一笔保险金用于早期治疗，癌症复发后又可获得一笔赔付，可满足癌症不同阶段的治疗费用需求，体现人性关怀，增加产品吸引力；同时这种分期给付的方式能减少保险公司赔付成本，从而降低费率。另外，针对客户在高年龄对癌症保障的需求不强的特点，该产品设计成定期险，也可以避免高年龄段高发生率带来高费率的问题，为客户提供价格适中的产品。
3．定价考虑及相关挑战。在防癌保险产品定价过程中涉及癌症发病率及变化趋势、癌症复发概率及每年生存率等数据，因我国目前没有相关的行业经验数据，且多因素相互转换给定价带来困难，面临定价不足的风险。为了控制上述风险，需要保险公司在产品定价时充分考虑外部数据的使用，而且在产品销售后做好定期的经验分析，以不断调整产品定价基础。另外，这种分段赔付的模式对公司后期理赔工作及准备金评估工作也带来一定的挑战与压力。
4．产品适销性。保险产品能否在市场销售中获得成功，取决于多种因素。孤立地看待一个产品，会使它的生命力与适应性大打折扣。早在上世纪90年代末期，我国的保险公司就陆续推出了防癌保险，但销售结果一直不理想，尤其在重大疾病产品推出后，防癌保险就失去了吸引力。究其原因，就是因为我们孤立地看待了防癌保险，这样的销售方式，自然在病种数量和责任设计的竞争中输给了重大疾病保险。防癌保险与防癌健康管理捆绑销售的方式就是在总结了上述不成功的教训后开发出来的，通过提升产品附加的价值，从而提升主体防癌保险的吸引力，也进一步延伸了健康保险的涵义。
三、防癌健康管理对发展健康保险的意义
开展防癌健康管理，对于保险公司而言，扩展了健康保险的服务范畴，变被动为主动，从单纯的事后赔付，扩展到事前、事中、事后的全程服务，可以提高健康保险等核心业务的附加值，有利于提升客户服务的广度与深度，能为深化客户关系管理提供有益探索，并能有效提高公司的声誉与品牌，最终服务于保险业务的持续健康发展。
早诊早治及有效的健康管理能减少疾病发生率、促进被保险人的健康；另外通过建立健全客户健康资料，能有效降低保险公司面临的承保和客户就医过程中的道德风险；建立健康管理的医疗网络，给予事中管理，控制费用支出，能有效降低医疗风险。这些措施都能有效减少社会总体癌症医疗费用，以及降低保险赔付成本，所以从社会经济学的角度提高了保险体制经营的效率与效果。
四、开展防癌健康管理的建议
（一）监管制度有待细化
中国保险监督管理委员会于2008年4月颁布的《健康保险统计制度》对健康服务的内容进行了定义，即保险公司针对市场和客户的需求，通过整合各种社会医疗资源所提供的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务，另外该制度也明确了健康服务业务收入、支出指标统计指标。但健康服务费用等财务列支办法没有明确规定，产品管理政策也有待明确。除了该制度，目前尚无针对健康服务的具体管理办法，所以监管机关尽快出台相关具体管理办法是推动并规范业务的发展的关键。
（二）加强发生率研究，为定价提供科学依据
长期以来，保险公司对于包括癌症发病率在内的各种疾病发生率缺乏科学准确的分析机制，而且这类业务的经营时间也比较短，使得国内保险公司在进行此类产品的定价时缺乏可靠的经验假设来源，从而增大了定价的风险。从行业的长久发展来看，建立经验数据的定期分析机制，尽早公布行业标准的疾病发生率表，有利于健康保险的科学稳健发展，有利于降低健康保险的成本从而提高保险保障的覆盖面，所以建议精算师协会能够承担起行业经验研究的职责，尽快开展全行业的疾病经验分析。
总之，防癌健康管理对健康保险、社会民众等都是意义非常重大的事情。我们期待着在社会各界的关注、支持和共同努力下，防癌健康管理事业能够更加繁荣昌盛。
［参考文献］
［1］中华人民共和国卫生部.中国癌症预防与控制规划纲要（2004~2010）．
［2］中华人民共和国卫生部.第三次全国死亡原因抽样调查报告．
［3］2006年卫生部健康统计及信息中心.健康信息报告．

Abstract：Cancer is the main cause of death of human beings. Although we are paying attention to the prevention and research of cancer, there are still a lot of difficulties and it can′t satisfy demand completely. We need more creative research,  including the “1+3” mode. This paper introduced the management process and key implementation points for the “1+3” mode of cancer prevention and healthcare management, and then it brought forward advice on healthcare management of cancer prevention.
Key words：healthcare management of cancer prevention; cancer insurance；“1+3” mode
［编辑：郝焕婷］保险研究2008年增刊2