商业保险参与新型农村合作医疗：背景、机遇与挑战

李潍（中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，江苏 南京 210002）

    ［摘要］新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求。保险公司通过第三方管理方式参与新型农村合作医疗工作，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险治理、理赔技术、服务网络等优势。
    ［关键词］商业保险；新型农村合作医疗；新农村建设
    ［中图分类号］F840.684［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）12-0052-05

    一、背景：新农村建设与新农合制度
    （一）新农村建设
    1．新农村建设是落实科学发展观的内在要求
    农业、农村和农民问题，始终是关系我国经济和社会发展全局的重大问题。当前，我国总体上已初步具备了加大对农业和农村支持保护的条件和能力。加快建设社会主义新农村，实现城乡和农村经济社会的协调发展，这是在新的发展阶段全面贯彻落实科学发展观、解决农村问题的根本出路。因此，必须大力发展卫生事业，加快推进和完善新型农村合作医疗等制度，努力改善农村生活条件。
    2．新农村建设是构建和谐社会的重要内容
    随着我国人均收入进入1 000美元，我国的社会经济结构正在发生一系列重大变化。一方面，人们的物质文化需求水平不断提高，广大人民群众思想的独立性、多样性、选择性和参与感明显上升；另一方面，随着市场取向改革深化和某些改革相对滞后，收入分配的差距在扩大，人民内部矛盾有了新的表现。建设新农村，是发展农村社会事业、构建和谐社会的主要内容。加快发展农村各项社会事业，全面改善农村教育、卫生、文化等设施条件，逐步改变目前城乡和农村经济社会发展“一条腿长、一条腿短”的问题。
（二）新农合制度
新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。而商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，充分体现了保险的社会治理功能。
1．现状
2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2007年底，新农合区域已覆盖全国86％的县（市、区），参加农民达7.3亿人次，全国筹集新农合基金达428.3亿元，人均筹资水平达58.6元，全国累计有9.2亿人次享受到新农合补偿，补偿资金591亿元。新农合在减轻农民负担、缓解因病致贫返贫等方面发挥了重要作用。
2．特点

［作者简介］李潍，现任中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司业务管理中心理赔部经理。
与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险治理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督治理机构，对新型合作医疗加强了领导、治理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正。
3．经办方式
在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。一是由卫生部门所属合作医疗治理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业化治理能力的不足。二是由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省治理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。三是保险公司经办。商业保险公司专业技能较强，理赔经验丰富，有利于降低治理成本和提高服务质量，可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。
二、机遇：政策空间、效益前景与商业保险的优势
（一）政策空间
1．中央政府的政策
为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。2006年颁布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中强调，要积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
2．地方政府的选择
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。首先，由政府部门直接运作新型合作医疗，需要设立具体经办机构安置大量人员，带来很大治理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金治理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业治理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。
（二）效应前景
1．市场前景
2008年新农合工作总体要求明确为“增加补助、全面覆盖、巩固提高”。国务院决定在全国农村实现新农合制度全面覆盖，提前两年完成中央确定的目标，并用两年时间将新农合人均筹资水平翻一番，从50元提高到100元。保监会将继续引导有条件的保险公司积极稳妥地参与新农合工作，并开发与新农合相衔接的补充保险。
2．社会效益
（1）切实减轻政府负担 
保险公司利用专业的技术和经营经验来管理农村医疗保险业务，充分发挥在品牌、实力、机构、网点、管理、服务、技术等方面的优势，整合资源，有效节约了新农合运营和管理的成本，从经济上缓解了部分地方财政的压力，更重要的是保险公司的参与使政府从繁杂的事务中解脱出来，同时避免了有关职能部门既当“运动员”，又当“裁判员”的现象，有利于规范基金管理、提高工作效率。
（2）提升公司形象、树立公司品牌
保险公司通过第三方管理方式参与新型农村合作医疗工作，在为农民提供准确、及时、高效的同时，还可以通过多种途径和手段，宣传公司品牌形象，既提高了保险公司在农村市场的知名度和美誉度，也对农村保险市场覆盖面的拓宽起到了积极的作用。
（3）为构建社会主义和谐社会作出了贡献
保险公司参与新型农村合作医疗保险制度的建设，是保险业实践社会管理职能的具体体现。充分展示了保险业服务大局、为国分忧的“行业精神”。间接地加深了保险公司与政府部门之间的联系，为公司开拓其它保险业务营造了宽松的外部环境。
3．经营效益
（1）积累了健康险的经验数据
保险公司参与新型农村合作医疗保险业务的结算支付业务，各试点地区收集了大量当地农民的医疗费用水平、就医习惯和整体健康情况，这些数据的取得为拟订合理的农村健康保险产品价格、制订有效的农村健康保险风险管控手段提供了依据，也促进了农村健康保险市场的发展。
（2）建立了一支农保专管员队伍
农保专管员是各地参保农民接触的窗口。经过专业培训的专管员做好对保户的如实告之工作，同时协助保户现场登记、审核；通过查房加强了对病人情况的了解，规范医院的医疗操作及用药，控制了风险；出院时专管员帮助保户办理报销手续，快速、准确的帮助他们一出院就能够领到理赔金。专管员通过以上工作，有效控制了新农合的承保风险；同时，还延伸了服务的内容，为农村保险市场的进一步开拓打下了坚实的基础。
（3）有效降低了总体赔付率
通过开办新农合，保险公司与县、乡镇医院的关系明显改善，理赔查勘工作得以进行顺利，杜绝了乡镇医院挂床和虚假病案等现象的发生，开办新农合地区的虚假赔案数量明显降低，大大减少了理赔的金额。
（三）商业保险的优势
商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险治理、理赔技术、服务网络等优势。
1．商业保险公司已具有的医疗保险治理经验
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险治理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范治理标准，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用，促进了政府公共治理职能的改革。
2．节约政府治理成本的优势
按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人，并探索实现公共治理职能的新形式。而政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务，实现管办分离，将政府从直接经办、直接治理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
三、挑战：性质兼容、经营方式与治理模式的改革
（一）目前商业保险参与新型农村合作医疗的方式
1.现状
截至2007年，共有7家保险公司在全国14个省（市、自治区）的114个县（市、区）参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3 017万人，875余万人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。同2006年相比，保险业参与新农合的县（市、区）数量增加48个，增长72.7％；基金规模增长233％；参合农民人数增长41％，补偿人次增长18.9％，补偿金额增长90.7％。
2.商业保险参与新型农村合作医疗的主要方式
（1）基金治理。或称委托管理，政府委托保险公司，由后者收取适当的治理费用，提供经办服务。保险公司不参与合作医疗的盈亏和投资风险，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
（2）保险合同。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
（3）混合方式。混合方式介于基金治理方式和保险合同方式之间。保险公司治理新型合作医疗基金，并收取适当治理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
（二）性质兼容问题
医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府往往位于医疗保险方、被保险方、医疗供应方三者之上。商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都始终面对着政府为主导这一原则的约束。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行治理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，假如有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，假如让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。而第一种方式是保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，更容易被大力倡导。
（三）经营方式与治理模式改革问题
1.目前农村商业保险的保险环境分析
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低、成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何熟悉和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
2.规范财务、业务管理
（1）财务资金管理
第一，解决新农合基金开户问题。由于部分地区的新型农村合作医疗管理办公室不符合银行对开户单位的要求，部分地区支公司以自己的名义在银行开设补偿给付专户，这既不符合政府文件规定，也违反公司财务管理规定。因此，要与政府、银行积极沟通，争取使用当地新农合管理办公室的名义在银行开户，储存新农合补偿基金，规范基金管理。
第二，加强个人备用金管理。为提高理赔时效性，大部分支公司采取了现场结报补偿方式。因此，各支公司均会给专管员一定数量的备用金，其以专管员个人名义开设存折，进行新农合基金的补偿结报。部分大的定点医院基金使用率高，专管员的备用金数额也就相对较大，存在一定的资金使用风险，同时不符合财务管理规定。需要同财务部门合作，规范备用金管理。
第三，规范新农合费用入账及使用。根据保险公司与政府的协议，部分地方政府会支付保险公司一定的运作费用，应当将其折算成基金型业务的管理费录入公司系统，但在实际工作中，由于基金型管理费收入不能百分百的用于新农合费用支出。因此大部分运作费用未作为管理费录入公司系统，保险公司在收到运作费用后，一般出具财政收费凭证，同时做冲减费用处理。这样的处理方式存在一定的问题。
（2）业务制度管理
第一，进一步规范承保流程。一是协议中要件不完备，保险公司协议中应明确公司与政府的权、责、利。具体包括政府负责的相关方面，如基金的征缴、新农合的宣传、信息披露、基金监督管理、负责基金的盈亏等方面;保险公司主要负责基金的使用补偿、基金使用情况统计、补偿方案的测算等方面。二是各级公司必须按照规定进行投保资料录入，尤其是被保险人录入要按照参保地区结算单位地名称录入，如以各乡镇为单位结算，被保险人名称即为乡镇名称；如以医院为单位结算，被保险人名称即为医院名称，严禁随机抽取当地农民姓名作为被保险人录入。
第二，加强补偿过程管理。新农合是一项农民医疗保障工程，为了基金得到有效使用，要求在补偿过程中一定要公平、公正。因此，要进一步加强补偿管理。一方面对于部分手工处理赔案的地区，尽快实现理赔上机处理，对于理赔程序不规范的地区，及时进行调整；另一方面，制订出赔案复核审查制度，采取上级复查及交叉互审等手段，提高赔案质量，真正维护每一个农民的利益。
（3）采取有效手段控制不合理医疗费用
保险公司在与政府相关部门充分沟通的基础上，在条件成熟的地区引入管理式医疗的风险管控手段。
第一，试行分级住院转诊制度。部分参保人员出于对乡镇医院医疗技术的不信任，还是选择在市级大医院就医，这就造成了一定程度上医疗资源的浪费。根据统计，目前在市、县、乡镇三级医院发生的医疗费用占比分别为49%、29%、22%，市级医院发生的实际医疗费用占到了近50%，这里面就存在小病大治的现象。根据这一现状，保险公司应联合当地政府和卫生管理部门在有条件的地区试行分级住院转诊制度，即要求参保农民除急诊外的就医，应首先到定点乡镇医院、社区服务中心就诊，根据病情确定是否需要转院，对在乡镇医院首诊的农民按确定的赔付比例补偿，对不在乡镇医院首诊的农民试行惩罚性的赔付比例。通过此方式，在保证为农民提供医疗服务质量的前提下，鼓励农民在乡镇医院看病就医，达到充分利用医疗资源的目的。
第二，试行定点医院筛选。保险公司应与当地政府充分沟通，在得到其支持的基础上，与卫生管理部门合作，根据开办地区医院的分布情况，合理的选择定点医院，并制订相应的定点医院考核办法，对考核不合格的撤销其定点医院资格。通过定点医院淘汰制度的建立，创造一个公平竞争的环境,在竞争中迫使医疗费用下降,使民得利。
第三，努力实现网络管理。目前开办的新农合业务中，存在两种情况的网络连接，一是保险公司赔付平台之间的网络连接，这种连接有利于农保专管员将超权限的赔案情况上传至管理中心实时处理，大大提高了赔案的审核速度。二是保险公司赔付平台与医院结算系统间的网络连接，这种连接有利于医保专管员实时了解医生的诊疗、用药情况，提高了保险公司的风险管控能力；同时，也能在农民出院时及时计算出医疗费用发生情况，节约了理赔的流程和时间，方便了参保农民。要在条件允许的情况下，加强网络连接的建设，并要充分利用网络平台，实现信息的及时传递、风险的过程管理以及其它的附加功能。
［参考文献］
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［4］高梦滔,王健.从需求角度对农村新型合作医疗可持续性的思考［J］.卫生经济研究,2004，（10）.

Abstract：The establishment and improvement of the new type rural cooperative medical scheme is an important content of the creation of new socialist villages. In this new environment, commercial insurer′s participation into the new type rural cooperative medical scheme is an objective requirement for establishing a multilevel rural medical care system and a harmonious society. The insurer′s participation into the new type rural medical scheme as a thirdparty administrator is the result of mutual selection between insurers and local governments. Local governments can make full use of existing social resources, while insurers can fully display their advantages in risk management, claim settlement and service network.
Key words：commercial insurance; new type rural cooperative medical scheme; the creation of new socialist villages
［编辑：王一心］