基于期权理念的基本医疗风险管理模式研究①

郑红（东北大学 工商管理学院,辽宁 沈阳 110004）

    ［摘要］本文运用期权理念构建国家基本医疗风险管理模式，提出政府通过买入基本医疗卫生服务这个买方期权，对冲其对居民承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和城乡居民三位一体的管理模式。基本思路是政府运用期权运作模式，通过风险转移方法解决风险控制问题，使医疗提供者成为费用控制的主体。政府委托社保机构通过与医疗服务者签约使风险向医疗服务者转移，将按居民平均医疗费用收取的保费转化为预付给医疗提供者的人头费，将其支付给签约的医疗服务机构来避免风险，实现风险在城乡居民、政府和医疗服务者之间合理转移。
    ［关键词］期权理念；期权运作模式；城乡基本医疗卫生服务
    ［中图分类号］F840［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）12-00-0
    ［作者简介］郑红，东北大学工商管理学院教师。

    基本医疗卫生服务是指与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。基本医疗卫生服务既包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健等公共卫生服务，也包括采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。十七大报告明确提出了人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标，并对建立基本医疗卫生制度做出了全面部署。国家基本医疗卫生制度是以财政投入为主导，以城乡基层卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，免费或低费提供预防保健和基本医疗服务的制度。现阶段，建设基本医疗卫生制度的核心工作是努力建设和完善“四大体系”，即：覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。国内对建设覆盖城乡居民基本医疗服务的研究主要集中于对卫生保健制度的内涵和条件的理解和思考，尚未见到更深层次的相关研究。本文从直接满足人民基本医疗卫生需求入手，把发展城乡社区卫生服务，作为构建基本医疗卫生制度的基础，把构建覆盖城乡居民的医疗卫生服务管理模式作为建设覆盖城乡居民医疗服务体系的突破口。
我国医疗卫生改革取得了一定的成效，建立了覆盖城乡居民的不同形式的医疗保险制度,包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和大病统筹为主的城市居民医疗保险制度，但是政府在控制急剧增长的医疗成本方面的努力基本上是失败的，对医疗费用的控制还依赖于减少医疗保障项目、增加患者自负比例、行政限价和控制就医等，即费用的降低是以医疗服务的减少和个人支付成本的上升为代价的，医疗费用的上涨趋势并未得到有效遏制。我国迄今为止的医疗保险改革，尚未从根本上触动医院的经济补偿机制，尚未建立鼓励供给方有效控制医疗费用的成本制约机制和激励机制。国外对医疗费用控制的研究主要有两类：一类是基于契约约束的委托代理理论，保险机构（委托人）和医疗服务提供者（代理人）的利益和行为目标存在较大差异和信息不对称，必须寻找降低代理成本的内部机制和外部机制。另一类是基于纵向一体化的交易费用理论，对于高度专业化的社会医疗保险应采取医疗保险与医疗服务合并的纵向一体化模式，以减低交易费用。需要指出的是，如果仍沿用这两类分析方法，往往存在明显的不足，有的还似乎是难以克服的。其一，委托代理理论将政府作为委托人，医疗服务提供者作为代理人，由于分别属于相互独立的利益主体，存在严重的信息不对称，产生所谓“代理人问题”，表现为供给诱导需求，管理成本上升；其二，纵向一体化理论要求政府作
为控制医疗费用的主体与医疗服务的提供者采取纵向一体化策略，替换了市场交易行为，不利于发挥市场的资源配置作用，造成医疗服务低效、质量下降。因此，有效控制医疗费用仍是各国积极探索的重要目标，迫切需要研究出一种使医疗服务提供者成为医疗费用控制主体的机制，这是一个迫切需要解决的课题。
一、期权理念的提出
当今的世界充满了许多不确定性，存在着许多风险，面对风险，人们总是运用各种途径来转移、减少风险所造成的损失，最常见的保险就是一种被人们广泛运用的风险转移方式。现代保险公司运用大数法则等保险原理，把风险从单个经济主体和个人聚集到自身，通过收取适当的保费，有效地分担了个体所面临的风险，维护了社会生产和社会生活的平稳运行，体现了保险最基本的保障功能。但我国目前商业健康保险，无论从深度还是密度来看都远逊其它保险，由于健康保险关系中的三方——投保人、保险人、医疗机构信息不对称，三者的复杂关系使商业健康保险市场存在严重的逆向选择和道德风险。医疗市场信息的非对称性使得保险人很难控制医疗费用的不合理支出，医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供给诱导需求，给患者提供不必要的服务，致使医疗费用节节攀升，保险公司不愿涉足健康保险。鉴于医疗服务市场的特殊性，市场价值规律和常规的行政法规监控对这一市场的作用都是有限的，需要政府介入提供基本医疗卫生服务。政府主导的国家基本医疗卫生服务制度，如果完全由政府组织建立，面向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务，虽然可以有效避免逆向选择和道德风险，但由于管理和运作成本完全由政府支付，一方面政府负担过重，另一方面仍然难以控制医疗费用的上涨。必须探索建立社保机构、城乡居民和医疗服务提供者等利益参加方有效控制医疗服务价格的成本制约机制和激励机制。
现代金融理论特别是期权理论的快速发展，为保险领域的研究提供了新的视野、新的研究方法和新的技术手段。保险领域有赖于现代金融理论的发展，现代金融理论也可以从保险领域汲取必要的营养。二十世纪70年代引发金融学革命的期权理论对保险研究产生了深远的影响，它强调了保险产品与金融衍生产品之间的相似性，因而保险理论研究可以借助于期权理论的思想与方法。目前的保险理论研究已深受主流金融理论的影响，其分析方法和研究范式越来越遵循一个一般的金融理论框架。现代金融定价理论尤其是期权定价等理论也逐渐对以传统精算理论为核心的保险研究产生了影响，其结果就是保险和金融无论在理论和实践上都日益融合。传统的医疗保险精算需要分别估计投保人生病的概率和次均医疗费用，而两者属于不同的分布函数，都需要积累大量的经验数据，限制其在实际中的推广和应用。传统保险精算方法必将逐渐让位于金融定价和精算定价相结合的技术，必带来保险领域和金融领域的繁荣。
期权又称选择权，是一种规避风险的金融衍生工具，其最大特点是合约买卖双方权利和义务不对等，期权买方有权决定是否执行期权，代价是需要为此付出期权费，而卖方得到期权费必须承担相应风险。保险本质上也是一种风险转移机制，保险实质上是一种期权，投保人相当于期权买方，支付一定的保险费，获得相应补偿；保险人则相当于期权卖方，得到保险费，承担相应风险。目前，期权已经从一种简单的金融工具，上升为一种期权模式和理念，为我们提供了新的认识视角、分析思路和技术工具。本文从保险与期权的本质入手，将国家主导的基本卫生服务设计为政府运用期权理念管理风险的期权运作模式，将政府承担的风险转移给医疗提供者，通过把按服务项目付费的后付制改为按人头付费的预付制，使医疗提供者成为费用控制的主体，这在概念的提出和研究思路上是一种新的尝试。
二、构建基于期权理念的国家基本医疗卫生服务管理模式
国家基本医疗卫生服务是以维护和促进投保人的健康为目标，一方面，由社保机构为城乡居民购买基本医疗卫生服务，另一方面，委托社保机构与一批社区卫生服务机构或乡镇卫生院签约建立医疗网络，通过支付给医院和医生的人头定额费用规避社保机构承担的未来投保人生病的风险，促使医疗服务提供者开展预防保健服务和健康教育来控制费用，构建政府、医疗服务机构和城乡居民三位一体的医疗管理模式。
基于期权理念的城乡基本卫生服务管理模式是围绕着政府的风险管理而展开的，政府委托社会保障部

①基金项目：辽宁省社科基金重点项目：基于期权理念的辽宁城乡基本卫生服务管理模式研究，编号：L07ASH001。门作为保险中介人，通过收取基本医疗服务保费，买下了城乡居民的风险，也就相当于政府向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人获得基本医疗卫生服务。为转移风险，社会保障部门与社区卫生服务机构或乡镇卫生院签约，建立医疗网络。政府通过支付医疗服务保费和一定的经营管理费来维持这个网络的运行，就等于政府通过支付管理费而购买了一个买方期权，允许城乡居民从医疗网络得到服务。政府通过买入医疗机构服务这个买方期权，对冲其对城乡居民承担的卖出买方期权的风险，这里医疗服务机构就成了政府防范风险的金融工具。政府与社区卫生服务机构或乡镇卫生院签约，建立医疗网络，实质上是一种非常高明的期权运作模式，城乡基本医疗卫生服务可以看成是政府运用期权理念管理风险的一种风险管理模式。
在社会医疗保险中，风险控制被称为医疗保险的费用控制。如何协调政府、医疗服务提供者和投保人之间的关系，保持合理的医疗费用增长水平是城乡基本医疗卫生服务计划最敏感的问题。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。城乡基本卫生服务管理模式运用风险转移方法解决风险控制问题，具体方法是政府通过与医疗服务者签约使风险向医疗服务者转移，将服务者的行为纳入政府的控制范围，一方面，通过设计免赔额和共付比例进行需方控制，一方面将收取的保费转化为预付给医疗服务机构的人头定额付费进行供方控制。政府收取的保费是为了维持医疗网络的运行，如果政府向城乡居民卖出买方期权得到的保险费等于政府买入医疗网络服务而支付的买方期权，则满足上述等式的保费就是公平保费（即最优保费）。设计思路是政府将按城乡居民平均医疗费用收取的公平保费转化为预付给医疗提供者的人头费，将其支付给签约的医疗服务机构来避免风险，其实质是通过一个理想的模型取代政府严格的财政预算控制，其最大的优点是能充分发挥医疗服务提供者控制费用的主动性，有效降低医疗费用；缺点是医生可能会因为注重节省费用而造成医疗服务提供不足的现象。但一般而言，由于投保人每年有重新选择指定医生的权力，所以为了稳定病人数量，医生在节省费用的同时也得考虑病人的需求和满意度。保费按照每个成员每月的一个固定金额支付给医疗机构。
三、国家基本医疗卫生服务管理模式的制度设计
国家基本医疗卫生服务管理模式需要理顺政府、医疗机构以及城乡居民三方关系，建立以政府风险管理为中心，社区卫生服务机构和乡镇卫生院为载体，着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，为城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
首先，明确政府的主导作用。在现有医疗保障体系和“统账结合”模式下，构建政府主导的城乡基本医疗服务管理模式。政府投入兼顾服务供方和需方，基本医疗服务费用由政府、医疗机构和个人三方合理分担。同时发挥市场机制的资源配置作用，引导居民优先利用社区卫生服务资源。基本医疗服务保费及其免赔额可由居民个人账户支付，实现与覆盖城乡居民不同形式的医疗保险制度的有效衔接。基本医疗保险以大病、重病、急症为主，而城乡基本卫生服务以小病、常见病、预防和康复为主，政府一方面为城乡居民购买基本卫生服务，发挥政府在基本卫生保健服务的基础设施方面的关键作用；另一方面，通过签约一批社区卫生服务机构或乡镇卫生院，建立一个医疗网络来转移风险，自上而下构建政府、医疗服务机构和城乡居民三位一体的医疗管理模式。
其次，发挥社区医疗机构服务载体的作用。社区医疗机构和乡镇卫生院是为城乡居民服务的第一线，社区卫生服务机构主要提供公共卫生与基本医疗服务，主要负责常见病、多发病和诊断明确的长期慢性疾病的治疗和保健，实行社区首诊和双向转诊制度，坚持预防为主、中西医并重、防治结合的原则，采用适宜技术，提供健康咨询，并由门诊主治医生来审查、决定和管理需要接受专门治疗和住院治疗的建议，建立城乡居民的健康档案和严格的转诊制度，而医院从事急诊与疑难病症的诊治，实现 “小病在基层，大病在医院，康复回基层”医疗服务模式的转变。
再次，保障居民获得基本医疗卫生服务。城乡居民在政府指定的社区和乡镇卫生服务机构中选择一家作为自己和家人的医疗服务机构，引导基本医疗保险向预防保健延伸，允许用个人账户资金在社区服务机构进行体检、购买相应的预防保健服务，患病时在社区服务机构接受治疗，由社区主治医生决定转入县级以上医院或大医院就医，病情缓解后再转回社区医疗服务机构，减少疾病风险的发生概率及医疗费用。居民在社区可以享受到预防保健等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务，实现“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”的长远目标。
四、结束语
1.探索建立覆盖城乡的国家基本医疗卫生服务制度需要制度和体系创新。期权运作模式，实现风险在居民、政府和医疗服务者之间的合理转移。政府通过与医疗服务者签约使风险向医疗服务者转移，将传统的按服务项目收费改为按人头付费，将医疗提供者的行为纳入政府的控制范围，把按居民平均医疗费用收取的保费转化为预付给医疗服务机构的人头费，其实质是通过一个理想的模型取代政府对医疗费用的严格控制。
2.基于期权理念的城乡居民基本医疗风险管理模式可以取得政府实现费用控制，居民得到较好的医疗服务，医疗提供者获得应有利益的多赢效果。城乡居民以家庭为单位参加基本卫生服务计划，基本卫生服务保费可由居民个人账户支付，实现与覆盖城乡居民不同形式的医疗保险制度的有效衔接。通过对公平保费初步测算，居民每年只须支付大约60元左右的基本卫生服务保费，逐步建立和完善以城乡社区卫生服务机构为基础，社区卫生服务机构与公立医院、其他医院分工协作的新型城乡一体化医疗卫生服务体系。
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Abstract：This article utilized the option concept to construct the basic health care risk management model. It proposed that government should buy a call option of basic health services from social medical providers to hedge the risks of selling a put option to all residents in the urban and rural areas. The basic health care risk management model should be built among the government，the neighborhood medical service providers and all urban and rural residents. The basic idea is to use the vehicle of an option to shift risks to properly control relevant risks, so that medical providers would become the main body of cost control. The government achieves a risk transfer to medical providers by authorizing the social security agency to sign contracts with medical providers，and the government will pay ［the captivation］ in advance to medical providers in the form of premium calculated according to average medical costs of urban and rural residents. In this way, the government realizes the transfer of risks among government, medical providers, and urban and rural residents. The paper also made an analysis on responsibilities and positions that the government , medical providers and the urban and rural residents serve in the model and offered a recommendation to gradually establish and perfect a new integrated medical service system for both urban and rural areas.
Key words：the option concept; option operation pattern; the basic health care for urban and rural residents
［编辑：郝焕婷］