美国健康保险反欺诈概况及启示

李虹（西南财经大学，四川 成都 610074）

    ［摘要］健康保险欺诈手段众多，给社会造成极大损失，也使保险公司深受其害。美国的商业健康保险非常发达，在健康保险反欺诈方面也积累了丰富经验，这对于中国的健康保险反欺诈工作具有借鉴意义。
    ［关键词］健康保险；欺诈手段；反欺诈措施；医疗费用
    ［中图分类号］F843［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）12-0102-05

     一、美国健康保险欺诈概况
     由于疾病的多样性、医疗手段的差异性，医疗服务的专业性，使得各国保险公司面临严重的健康保险欺诈。在美国，每年都有巨额的医疗费用因为欺诈行为而流失，根据美国卫生与人类服务部办公室正式审计的健保计划收费服务索赔支付系统的数据，在2001年1 918亿美元总索赔支付中，就有6.3%、即121亿美元可能是欺诈行为导致的索赔。据美国健康保障反欺诈协会（National Health Care Antifraud Association，NHCAA）估计，2003年全国在医疗保健上花费的1.7万亿美元，因欺诈而损失的金额大约占3%到5%的比例。NHCAA的反欺诈管理调查显示，2003年，52家NHCAA成员保险公司通过他们自身的反欺诈努力避免了5 030万美元的损失，虽然这是一个大数目，但只是全部估计欺诈损失的很小部分。2007年，美国在健康保障方面的费用达到2.26万亿美元，根据NHCAA的估计，其中至少3％的支出（约680亿美元）属于健康保障欺诈。这不单损害到保险人的承保利润，也使得投保方面临更重的保费负担。
    对于美国民众而言，不论是拥有雇主出资的健康保险单还是自己购买健康保险，健康保险欺诈最终都会损害诚实公众的利益。对于雇主承担雇员的健康保险计划，欺诈增加了雇主为雇员提供保险福利的成本，实际上增加了雇主业务活动的总成本；对于许多美国人而言，由于欺诈导致的健康保险成本的提高，使得健康保险单的获取更加昂贵。
由此可见，虽然欺诈行为的直接受害者是私营健康保险付款人（保险公司）和资助健康保险计划的政府机构，但医疗服务消费者的利益也受到损害，因为欺诈行为导致的赔款支出，实质上削减了诚实消费者在健康保障方面应获得的福利。
二、美国健康保险欺诈手段简介
健康保险涉及多方关系人，欺诈手段众多，实施欺诈者可能来自医疗服务提供者（医院、医生），也可能是健康保险的消费者（作为被保险人的病人），还可能来自保险公司的雇员、保险中介人等。
（一）医疗服务提供者的欺诈手段
医院或医生作为医疗服务提供方出于私利可能实施健康保险欺诈行为。
1．出具不实账单。不按照病人实际获得的医疗服务费用出具账单，而是出具更昂贵的服务或项目账单，即俗称的“upcoding”，这样通常他们需要为病人提供病情比实际情况更加严重的诊断证明，以便和账单上出
［作者简介］李虹，西南财经大学保险学院副教授，硕士生导师。
具的虚假服务和项目情况相一致。
2．凭空编造疾病。医疗服务提供者人为编造疾病诊断、病理及治疗资料进行健康保险欺诈，常见于神经传导和其它诊断测试项目中，如以“抑郁型精神疾病”、“具有自杀倾向”等名义伪造假诊断。
3．偷梁换柱。医疗服务提供者将一些不属于健康保险保障范围的项目偷梁换柱更改成别的项目，以便得到保险公司的赔付。最常见的比如在美容外科手术中，整鼻工程、抽脂或丰胸等项目并不在健康保险的保障范围，医疗服务提供者将其变更为偏离中隔修补、乳房肿瘤切除术等，这样就可以向保险人提出索赔。
4．更改治疗日期。医院或医生篡改他们向病人提供治疗的日期，将住院治疗日期变更为投保后日期以符合病人的健康保险保单期限要求，造成该治疗在保险责任期限内的假象，以骗取保险赔款。
5．盗窃病人的健康保险号码。根据反保险欺诈联合组织统计，从2002年1月至2006年4月，美国联邦贸易委员会收到了近19 500起健康保险号码被盗用的投诉。根据世界隐私论坛研究在2006年出版的一份权威报告，大部分信息是医疗诊所的员工或者内部工作人员卖给犯罪分子的。
6．收受回扣。药品公司、化验机构采取给回扣的方式来贿赂主治医生。在高额回扣的诱惑下，一些医生为病人提供不切合实际的治疗方案，造成医疗资源的浪费和医疗费用的增加。
（二）医疗服务消费者的欺诈手段
1．超额获赔。在费用补偿性健康保险中，超额获赔是指被保险人得到的赔偿超过他们因为病症或伤残而支出的费用。随着健康保险越来越普及，超额获赔的问题日益引起保险公司的关注。出现超额获赔的原因很多，比如，投保人为了确保在医疗费用日益上涨的情况下能够获得足额的保障而持有多于一份健康保险单；很多家庭主妇一方面能获得其丈夫的工作单位提供的健康保险，另一方面她们也拥有自己独立的健康保险保单。另外一些超额获赔则是由于投保人恶意的欺诈行为如伪造、篡改医疗单据所致。
2．不实告知。保险合同是典型的信息不对称合同，为了保障保险交易的公平性，要求保险合同的双方遵循最大诚信原则。但在现实经济生活中，投保方违反诚信原则的情况并不鲜见。作为被保险人的健康保险消费者在投保时为了达到某种目的（如不被保险公司拒保、以较低的费率获得保险公司的承保、避免保险人在承保时增加除外责任和限制条件），而故意对重要事实进行隐瞒或提供不实告知欺骗保险公司。
3．索赔欺诈。不具备索赔资格的人隐瞒事实，伪造身份获得保险索赔的资格。常见于团体健康保险中，伪造团体成员身份。
（三）保险中介人的欺诈手段
1．隐瞒客户的真实信息。健康保险的核保需要考察被保险人的家族病史、被保险人自身的健康情况。保险代理人和经纪人为了销售更多的保单以获得佣金，在投保单上帮助客户做不实回答，以使保险人接受投保申请。保险代理人和经纪人可能会单独地进行投保欺诈，也可能与客户串通起来欺骗保险人。
2．夸大其词的宣传手段。健康保险产品种类繁多，保险单中涉及很多医疗术语、保险专用词汇，这些增大了健康保险产品的复杂性，公众很难自己钻研保单内容，而往往依赖中介人的介绍。某些保险代理人夸大健康保险产品的保障内容，诱导潜在客户投保。另外，保险代理人或经纪人有时会用不实的语言粉饰自己的资历，以取得消费者的信任，做出购买他们所推荐的健康保险产品和服务的决定。
3．诱导客户更换保单。对于期缴保费的健康保险保单，代理人收取首期保费后获得的首期佣金大大高于其续期保费所能获得的佣金数额。为了获得较高的新保单首期佣金，保险代理人和经纪人诱导客户更换健康保险单的情况时有发生。
（四）其它欺诈手段
1．保险公司员工欺诈。电子数据交换系统（EDI）将索赔信息直接联通，被广泛应用于医疗保险索赔。这使得欺诈行为更易发生和得逞。保险公司的员工在受理客户的投保单和处理索赔申请信息时稍做手脚，就能够使得客户骗保骗赔的企图得逞，事后能从客户那儿获得“好处”是他们敢于冒险的原因。至于那些能进入公司的自动收费系统和电脑资料库的雇员，进行欺诈的机会则更多。
2．药物滥用欺诈。药物滥用可能源于医生对病人做出的不合理的诊断和治疗；也可能源于就医者的不正当需求或转卖获利。反保险欺诈联合组织认为一个新的欺诈行为正在出现，即滥用及转售麻醉药品和其他处方药，该组织2007年研究报告指出，保险公司单单就处方欺诈这一项所遭受的损失，就达70亿美元至230亿美元。
三、美国健康保险反欺诈的方式
健康保险欺诈给社会带来极大危害，在美国，政府部门、社会机构、保险公司、普通民众都积极加入到反欺诈的行列中。
（一）政府部门、社会机构的健康保险反欺诈措施
1．政府部门的健康保险反欺诈措施
美国国会通过《1996年健康保险简要释疑法案》（the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996，HIPAA），特别规定健康保障欺诈为联邦刑事犯罪，可判处长达10年的监禁，同时还需支付巨额罚金。联邦法律还规定，如果犯罪者的欺诈行为伤害了病人的身体（如为了推销某种药物而采取错误的治疗方案；对病人实施不必要且对身体具有伤害性的检测），可判处长达20年的监禁；如果欺诈行为导致病人死亡，犯罪者将被判处终身监禁。2002年，芝加哥的一名心脏病专家被判处监禁12年半，支付罚金1 650万美元的。该医生做了750例不必要的心脏导管手术。介入这一事件的另外三名外科医生和一名医院管理人员也被判有罪且被处以监禁。国会还规定建立全国性的《协调欺诈和药物滥用调控法案》（Coordinated Fraud and Abuse Control Program），以协调联邦、州和地方在健康保障欺诈方面的法律执行情况，并且和经营健康保险的保险公司分享相关信息。
另外，美国各州都设有保险反欺诈局（State Fraud Bureaus），指导并协助经营健康保险的保险公司实施反欺诈措施。保险公司的调查人员可以从政府监管机构获取能帮助他们发现保险欺诈行为的信息。从20世纪90年代开始，美国很多州积极行动起来，不仅强化保险反欺诈法律和罚金，而且规定健康保险人必须满足反欺诈的技术标准，把其作为健康保险经营者的资格要求或获得HMO执照的条件。如果公众发现健康保险欺诈情况，可以向州反欺诈局或州医疗局（State Medical Boards）报告。
2．社会机构的健康保险反欺诈措施
成立于1993年的全美保险反欺诈联盟（CAIF）是一家由政府、保险人和消费者共同组成的非赢利性组织。其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，协调全美的保险反欺诈工作，减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。此联盟成立后，陆续提供了一系列的立法范式供各州立法机构参考，加强了美国保险反欺诈的基础建设。如美国保险反欺诈联盟起草了保险反欺诈法，该法于1995年9月20日修订后成为各州广泛采纳的法案样本。这一法案既适用于保单持有人对保险人的欺诈，又包括保险人及代理人的欺诈。此法案的第11条特别要求保险人建立保险反欺诈操作系统。反欺诈联盟通过对保险欺诈的深入研究，为保险反欺诈工作提供技术保证。其公开发表的年度报告对保险欺诈产生的原因、后果以及保险欺诈的形式、表现进行详尽分析，基于实际数据研究得出权威性的结论。
成立于1985年的美国健康保障反欺诈协会（National Health Care Antifraud Association，NHCAA）是由一些经营健康保险的保险人和执法部门组成的非赢利组织，主要致力于提高私营机构和政府部门发现、调查、起诉保险欺诈的能力，以尽量减少健康保险欺诈对保险公司的不良影响。NHCAA对保险公司的健康保险单设计提出建设性意见，收集大量健康保险欺诈案例，促进健康保险人和执法机构之间在欺诈调查信息方面的分享，并把信息公布给所有感兴趣的机构和公众。2000年，NHCAA设立健康保障欺诈防范学院（The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention，the NHCAA Institute），这是非赢利性的教育基地，专门提供健康保险反欺诈的职业教育和训练，以提高保险行业、政府反欺诈调查机构、其它组织的健康保险反欺诈水平。应对健康保险欺诈的关键因素是对健康保障欺诈调查人员和其他从业人员持续的教育和培训，The NHCAA Institute 在健康保险反欺诈培训方面卓有成效。
（二）保险人的健康保险反欺诈措施
美国大多数健康保险公司都十分重视对保险欺诈的防范，制定有长期的反欺诈方案和检测、调查嫌疑欺诈案的程序，同时设有专门调查小组负责嫌疑案的调查，并将反欺诈意识灌输到公司管理经营的各个部门乃至每个员工。美国健康保险公司对保险欺诈的防范措施可以概括为以下几个方面：
1．成立专门机构，重视员工培训。在公司内成立反欺诈专门调查小组，发现并调查可疑的欺诈案；并对员工进行健康保险欺诈手段、侦查欺诈行为、转交嫌疑案件程序以及相关法律问题的培训，鼓励员工通过相关资格考试。美国健康保险计划（America′s Health Insurance Plans，AHIP）提供十一项资格认证，其中有一项是医疗保险反欺诈准会员（HCAFA），获得这一认证需完成三门课程：《洞悉、调查和阻止医疗保险欺诈入门》、《关键产品的保险欺诈》、《医疗保险欺诈： 法律问题》。HCAFA认证项目旨在向保险欺诈管理者和相关领域的工作人员提供洞察和阻止健康保险欺诈的技能。学员完成这一项目的学习，将熟悉医疗保险欺诈和滥用医疗保险的类型，了解洞悉、调查和阻止欺诈的方法以及相关的法律知识。
2．制订长期计划，规范欺诈处理程序。健康保险反欺诈关系到保险公司业务的持续稳定发展，在反欺诈方面，必须根据其欺诈特点研究对策，制订公司每一时期的反欺诈方案，这项工作是长期性的，并且要取得政府相关部门的配合。为了有效实施反欺诈方案，公司规定了应对欺诈行为的程序，作为员工手册要求遵照执行。大多数保险公司规定的对付欺诈行为程序为：发现一个可疑的欺诈案后，将案子转给专门调查小组，调查人员展开调查；待调查结束后，将调查报告和证据交给律师，保险公司采取相应的行动。
3．设立免费举报热线，争取公众支持。一方面，向医疗服务消费者和提供者进行宣传，通过各种媒体让公众了解健康保险欺诈活动的特点、欺诈对医疗保险成本的影响及给社会带来的危害，如定期把健康保险欺诈的典型案例刊登在全美最有影响的报纸和期刊上，这对培养和提高公众的反欺诈意识和能力具有很好的效果，从而使他们加入到举报欺诈行为的行列中来。另一方面，开通免费举报热线，以利于保险公司从多渠道获得欺诈信息；鼓励健康保险消费者、医疗服务提供者、其他保险公司的雇员或执法部门的官员等知情人进行举报，以便保险公司有针对性地展开深入调查，提高案件的侦破率。
（三）被保险人的健康保险反欺诈措施  
健康保险反欺诈工作不仅有赖于保险公司的不懈努力，也有赖于被保险人的积极配合。实际上，被保险人也可以为健康保险反欺诈助一臂之力。这需要监管机构、保险公司通过各种途径对被保险人进行健康保险反欺诈知识普及，提示被保险人注意相关问题。
1．提示被保险人防范医院药房的欺诈。保险人应提醒患者注意药房的欺骗行为，这是因为，计数处方的短少可能导致公共医疗救助机构、私营保险公司遭受数以万计的经济损失。一般来说，患者可从以下几方面防范药房的欺诈行为：首先，患者拿到的计数药片的数额应该和他们处方规定得到的数额相等，如果药房没有提供处方上规定的全部数量，患者就要确保自己再回来取药并且检查总数。其次，如果处方标示到某一时间患者需要替换成别的药物时，就医者应确保在交付日期拿到新的药物。最后，软膏和提取乳脂应该检查大小，例如，医生开出的药方是20g一管的药膏，数量10管；而药房只有15g一管的药膏，药房就发给病人15g一管的药膏，但只发了10管。如果病人不仔细检查，就不能发现其中的问题。这类欺诈每次涉及的数额虽然不大，但汇总起来就形成巨额支出，所以保险人应特别提醒患者留意。
2．提示被保险人仔细检查医疗清单。在收到医院的账单后，被保险人应仔细检查（阅读），确保自己得到的医疗服务项目和付出的费用相一致，如果有差异，应及时向保险公司的特别调查小组报告或通过其热线电话举报可疑收费。
3．提示被保险人当心“免费服务”。在美国，各种社会化服务组织定期提供完全合法的免费视力、胆固醇、血压或其他基本健康指标的检查。然而，一些大量广告宣传的“免费”医疗服务机构，以免费护足、牙科治疗、按摩为幌子，诱惑消费者，设法获得病人的保险信息，用于骗取账单。所以任何带有“没有自付费用”和“没有免赔额”等特征的“免费待遇”，或要求消费者提供健康保险信息的情况，消费者应当特别留心。
4．提示被保险人保护好自己的健康保险信息。健康保险号码一旦被窃，可能导致被保险人个人医疗信息泄漏。提示被保险人像对待信用卡一样保护自己的健康保险卡；不要把自己的健康保险号码告诉外人。如果遗失了健康保险卡，应立即报告保险公司，防止外人盗用健康保险号码。
四、美国健康保险反欺诈的启示
（一）加强法制建设，加大对健康保险欺诈行为的打击力度
健康保险欺诈并非只是危害保险公司经营的问题，它对整个社会都有着非常严重的影响。有鉴于此，美国致力于保险反欺诈法制建设，制定专门的健康保险反欺诈法律，根据欺诈者的欺诈行为严重程度采取不同的法律制裁措施，这对有欺诈意图者具有一定威慑力。
与美国相比较，我国对保险欺诈的法律约束非常欠缺，保险公司在发现健康保险欺诈行为后所持态度往往只是拒赔，而没有采取法律手段对涉案人员进行惩罚，这在无形中助长了医疗服务提供者和被保险人、保险代理人等的道德风险。因此，保险公司应加大对健康保险欺诈行为的打击力度，对于证据确凿的欺诈案应移交到司法机关以追究其刑事、民事责任。
（二）提高保险公司反欺诈技术水平，建立健康保险信息库
保险公司是健康保险欺诈风险的直接受害者，自然应提高警惕，加强自身的反欺诈意识，做到事前防范和事后调查相结合。经营健康保险的保险公司应制定全面的反欺诈方案，并将反欺诈作为保险公司的常规工作，有条件的还可以成立专门的部门来负责反欺诈工作。
反欺诈的技术水平直接关系到健康保险反欺诈的效果。保险公司应对健康保险欺诈案例进行总结分析，掌握健康保险欺诈动向、洞察健康保险欺诈手法，发现保险业务中的疏漏之处，以改进业务流程、提高核保和核赔水平、加强经营管理；可以通过对保险欺诈案件的分析和总结，有针对性地加强核保核赔人员反欺诈的特别训练，提高员工对保险欺诈的识别率。
健康保险反欺诈工作离不开健康保险信息库的建立和完善。应由政府部门、保险监管机构、行业协会和经营健康保险的保险公司共同建立包括医疗服务机构、被保险人、保险代理人和经纪人的信息库，以形成功能强大的投保、索赔信息库网络。信息库的建立不仅有助于保险公司了解客户情况，也有助于保险公司之间加强信息沟通和业务联系，对防止保险欺诈案件的发生、降低欺诈风险大有裨益。
（三）增强消费者健康保险反欺诈意识，提高社会公众的欺诈防范能力
很多医疗保险欺诈是由于医疗服务接受者的疏忽引起的，一方面，通过提示病人防范医院药房偷扣药品、仔细检查医疗服务清单等方式，促使消费者（被保险人）成为防范保险欺诈的重要力量。另一方面，通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，向公众阐明保险欺诈的危害性，使社会公众了解各种欺诈手段的特征。采取措施鼓励公众主动监督并举报医疗机构和消费者的欺诈行为，通过多种途径争取社会各界对健康保险反欺诈工作的支持。
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Abstract：Health insurance frauds are of a great variety, which leads to tremendous social losses and harms insurance companies. The commercial health insurance industry in the United States is very sophisticatedly developed and has accumulated a lot of experiences in antifraud practices. This is of great use for China′s health insurance industry.
Key words：health insurance; antifraud practices; antifraud measures; medical expenses
［编辑：王一心］