保险合同涉诉问题研究

聂勇

                            （安邦财产保险股份有限公司，北京 100027）
　　
　　［摘要］随着我国保险市场的快速发展和社会公众法律意识的不断提高，保险合同纠纷诉讼案件日趋增多。案件争议的焦点包括：保险条款是否合法、保险条款如何理解、特约条款是否确定、赔偿金额是否合理、投保人是否尽告知义务、保险人是否尽说明义务等。案件产生的原因有：保险合同在个别条款的违法性、特约条款存在歧义、法律规定的滞后性、保险监管的不力、审判机关的倾向性、保险主体的差异性。防范保险合同诉讼案件的对策为：完善保险立法和司法解释、加强对保险条款监管力度、依法公正审理保险诉讼案件、规范合同架构和用语严谨性、依法增强自身的法律意识、发挥保险中介主体的功能。
　　［关键词］保险诉讼；争议焦点；产生原因；防范对策
　　［中图分类号］ D.922.2 ［文献标识码］A  ［文章编号］1004-3306（2005）07-0084-03
　　
　　随着我国保险市场的快速发展和社会公众法律意识的不断提高，保险纠纷诉讼案件日趋增多。由于保险人理赔行为的不规范操作、审判机关片面强调保护“弱势群体”、社会媒体的炒作，使得保险诉讼案件成为社会关注的热点和焦点。从社会反映来看，至少20%的出险客户对保险公司的理赔工作并不满意，这是产生保险纠纷诉讼案件的根源所在。从处理结果来看，除保证保险纠纷和代位求偿权案件外，保险公司是胜少输多。据统计，1998年~2002年（2001年除外），江苏省某市基层法院审理的以保险公司为被告并以判决方式结案的案件，保险公司胜诉或部分胜诉的仅为3件。无论是社会反映还是处理结果，对保险公司而言都是不利的，影响了社会群体对保险公司的信赖度，损害了保险公司自身的诚信度。究其原因是多方面的和复杂的，从保险合同纠纷诉讼案件的争议焦点、产生原因及防范对策等三方面可以分别对保险合同涉诉问题进行研究。
　　一、保险合同诉讼案件的争议焦点
　　保险合同诉讼案件的争议焦点决定着保险人是否承担赔偿责任，承担多少赔偿责任。在司法实践中，争议焦点的表现形式是多种多样的，总结起来，主要有以下6种：
　　（一）保险条款是否合法方面的争议
　　保险条款的制定必须符合法律规定，不能违反法律强制性规定。保险条款的不合法性是指保险合同中格式条款违反了法律的强制性规定而归于无效，对被保险人不产生法律效力。如有的保险公司车险条款中规定被保险人在无责的情况下，必须先向法院提起对肇事第三者的诉讼，保险公司才承担赔偿责任。而根据《保险法》第45条第1款规定“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”，由此可见法律并未规定保险人赔偿的前提条件是被保险人先起诉。在此保险人限制了被保险人的权利（索赔请求权），根据《合同法》第40条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。所以保险公司在此类案件中就只能承担败诉的不利后果。
　　（二）保险条款如何理解方面的争议
　　保险条款用语必须严谨、规范，在法律上不能存在两种或两种以上的解释。在司法实践中，这是较为常见的争议焦点，被保险人在诉讼中一般都会以此来抗辩保险人，甚至人为地“创造”出两种解释，以取得在诉讼中的有利地位。但是在保险实践中，保险条款存在两种或两种以上解释的情况不在少数。如车险条款中一般都规定被保险人对保险车辆必须做好维护和保养工作，车辆装载必须符合规定，否则保险公司有权解除保险合同或者不承担赔偿责任。在此保险公司并未就被保险车辆超载是否为事故近因来区分是否承担保险责任，从法律角度而言，就存在两种以上解释，一旦发生诉讼，保险公司就需要承担不利的败诉后果。
　　（三）特约条款是否确定方面的争议
　　特约条款是对保险合同内容的修改或更正。作为保险合同内容的组成部分，除必须符合法律规定外，也不能存在两种或两种以上的解释。而在保险实践中，保险人对使用特约条款比较随意，如投保单与保险单所记载的特约条款不一致、特约条款违反法律规定或公平原则、特约条款存在两种解释。特约条款存在两种解释的情况如在保险单上约定“保险费缴纳后，保险人承担赔偿责任”，在此被保险人缴纳部分保险费后，只要在保险期限内出险，保险公司就必须承担赔偿责任。因为“保险费缴纳”存在两种解释：一种是“部分保险费缴纳”；另一种是“全部保险费缴纳”。从保险公司的本意而言，是指“全部保险费缴纳”，但是由于特约条款用语缺乏严谨性，违背了保险公司的初衷和意愿，使得特约条款存在两种解释而产生对保险公司不利的后果。
　　（四）赔偿金额是否合理方面的争议
　　赔偿金额的不合理性是指被保险人对保险人所决定的理赔金额不满意而产生的纠纷案件，这是保险诉讼案件较为常见的纠纷之一。在保险实践中，保险公司游离于法律规定之外，额外对被保险人的索赔权设置了一系列的限制性条件，如单方面规定伤者的医疗费完全按照公费药品目录确定、伤者今后医疗费不能超过已用药费的30%、被保险人无责的代位追偿案件按照全部责任加扣20%的免赔率、责任保险中律师费不承担、甚至诉讼费、鉴定费也不承担等。这些规定违反了法律规定，一旦产生诉讼，必然导致保险公司败诉。
　　（五）投保人是否尽告知义务的争议
　　订立保险合同，保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。保险车辆的使用性质、被保险人的年龄及健康状况等都是投保人必须告知的重要事项，这些事项决定着保险公司是否同意承保及所适用费率的高低。在保险实践中，由于多方面的原因，投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，导致发生事故时，保险公司不承担赔偿责任。
　　（六）保险人是否尽说明义务的争议
　　说明义务是指保险人在签订保险合同时应当向投保人说明保险合同的条款内容，特别是免责条款的说明。由于保险合同是格式合同，因此法律对提供格式条款的一方设置了较为严格的义务，确保维护公平的市场交易秩序。保险单背书保险条款本身并不构成保险人对保险条款的说明义务，保险人应当采取合理的方式来提示投保人注意保险合同的条款内容及免责条款。在保险实践中，此类诉讼案件日趋增多，由于法律没有规定保险人履行说明义务的方式，而保险人在承保时并没有证据证明保险人已经对免责条款履行了说明义务，使得保险公司时常处于被动位置，承受败诉的不利后果，也使得保险合同免责条款形同虚设。
　　二、产生保险合同诉讼案件的原因
　　通过以上保险合同诉讼案件争议焦点的总结和分析，可知产生的原因是多方面和复杂的，既有保险人自身的因素，也有被保险人方面的因素，另外还有审判机关、保险监管机关等方面的因素。总结起来，有以下6个方面的原因：
　　（一）保险合同中个别条款的违法性
　　保险条款的违法性是指保险合同中的保险条款由于违反了法律强制性规定或公平原则而归于无效，对被保险人不产生合同约束力。在保险实践中，保险合同违法条款是客观存在的。尽管中消协所点评的保险10个霸王条款不尽客观，但也反映出一些问题，如限制被保险人的先行索赔权、加重被保险人索赔的举证责任、将法定责任列为附加险种承保、限制被保险人行使索赔权的时限、对保险人违约时无处理规定等。正是由于保险条款的违法性，才产生了大量的保险纠纷诉讼案件，损害了保险人的诚信度。
　　（二）特约条款存在歧义
　　保险合同中特别约定的条款用语存在不严谨、不完善的情况，有时存在两种以上解释，有时违反了公平原则，有时违反了法律的强制性规定，有时投保单和保险单的内容不一致等。这些问题的存在使得保险特约条款不能对被保险人产生相应的合同约束力和法律拘束力，没有达到最初设置保险特约条款的目的。
　　（三）法律规定的滞后性
　　法律规定的滞后性是指保险法律法规对保险经营实践中的许多重要问题未作出明确规定，或者法律规定过于原则缺乏可操作性。这种情况致使审判机关在审理保险纠纷案件时无所适从，时常会因同样的争议焦点而在不同的法院产生截然相反的判决，也时常运用“不利于保险人解释的原则”判决，使得保险公司承担败诉的后果。在保险实践中，保险人如何做才尽到法律上所认可的说明义务、保险保证条款的效力究竟如何、保险人在何种情况下即为违约、投保人应告知的重要事项如何界定等重要问题，保险法律法规并未作出明确规定，使得保险人和审判机关处于非常尴尬的境地。
　　（四）保险监管的不力
　　保险监管机构在审批保险条款或者对保险公司报备的保险条款未按照相关规定予以严格的合法性、公平性审查，致使一些“不合格产品”在社会上产生不良影响。机动车辆系列条款作为我国财产保险市场的第一大险种，虽然经历了统颁条款、审批条款、报备条款的过程，但仍然存在大量的问题，也是保险纠纷诉讼案件发生率最高的险种。由此反映出保险公司的条款设计能力偏弱，监管机构的法律性审查硬伤屡屡发生。
　　（五）审判机关的倾向性
　　审判机关的倾向性是指法院在审理保险纠纷案件时片面强调“保护弱势群体”，即被保险人的利益。主要表现为在程序和实体中对保险人的要求过于苛严，对被保险人有明显的倾向性，有时对保险人的举证要求不适当，有时滥用不利于保险人的解释原则，有时完全抛开保险条款，有时否定保险人的说明义务等。审判机关的倾向性使得保险公司在保险纠纷诉讼案件中处于非常被动的局面，这也是导致保险公司在保险纠纷诉讼案件中经常败诉的重要原因之一。
　　（六）保险主体的差异性
　　保险主体的差异性是指保险合同双方当事人由于所处的位置不同，对保险理赔有着截然不同的愿望。保险公司希望公正赔偿，但也不排除希望少赔或不赔，因此设计了较法律规定更为严格的理赔程序和内部实务，这些理赔程序和内部实务不尽符合法律规定和公平原则。被保险人希望多赔，有的甚至认为只要参加保险，保险标的一旦出险，保险公司就应承担赔偿责任。保险主体不同需求的差异性时常会导致保险纠纷案件的发生。
　　三、防范保险合同诉讼案件的对策
　　根据加入世界贸易组织的承诺，我国保险市场已经全面开放，要在开放的保险市场中生存、发展，保险公司的合法经营就显得尤为关键和重要，而保险公司的合法经营则依赖于法制环境的完善和保险合同的规范、严谨以及管理水平的提升。从当前大量保险纠纷诉讼案件的产生和保险公司承受大部分甚至绝大部分败诉不利后果的情况来看，防范保险合同纠纷诉讼案件需要多方面的努力，但从根本上来说，应当采取以下6项对策：
　　（一）完善保险立法和司法解释
　　保险法律法规和司法解释是处理保险合同纠纷的法律依据。当前的法制环境已经不能适应保险市场快速发展的需要，应尽快再次对《保险法》进行修改，尽快出台保险合同法的司法解释，对于关系到被保险人索赔权方面的内容，应尽可能地作出较为详细的原则性规定；对于关系到保险人说明义务等方面的内容，应规定具体的说明方式，明确保证条款的效力。通过完善保险立法和司法解释，达到规范保险合同双方当事人权利和义务的根本目的，以避免保险纠纷，提升保险公司的诚信度和美誉度，促进保险市场的良性健康发展。
　　（二）加强对保险条款的监管力度
　　中国保险监督管理委员会是对我国保险市场进行监管的法定机构。根据《保险法》和保险监管规章规定，保险监管机构对保险条款的监管分为两种模式：审批制和备案制。不管是哪种模式，保险监管机构都应依法强化对保险条款的审查，包括形式审查、实质审查和事后检查。形式审查的重点是保险条款的基本结构是否符合法律强制性规定；实质审查的重点是保险条款内容的合法性、公平性、合理性；事后检查的重点是保险公司根据保险条款所制定的操作实务及内部理赔规定是否符合法律规定和所开办保险条款内容。
　　（三）依法公正审理保险诉讼案件
　　依法公正审理保险诉讼案件是指审判机关在审理保险案件时，应做到不偏不倚，正确公正适用法律处理。审判机关在司法实践中不恰当的做法会直接影响其司法公正的形象，并使得保险界和法律界或多或少对审判机关相关司法能力产生怀疑。因此审判机关应充分认识到保障保险业健康发展的重要性，高度重视保险案件的审判工作，充分发挥审判职能作用，规范和整顿保险市场秩序，准确把握保险法特有原则，依法保护当事人的合法权益，同时应加强对保险审判中疑难问题的研究，及时统一执法尺度，提升审判水平。
　　（四）规范合同架构和用语严谨性
　　完整严谨的保险合同可以减少甚至消除与被保险人就保险条款理解歧义而产生的纠纷。在保险合同条款内容的设置上，应严格按照《合同法》和《保险法》等相关法律法规的规定来规范保险合同内容，在保险合同中设置“保险人违约时应承担责任”的章节，以规范、约束保险人的理赔等行为。在保险合同条款用语的设置上，应严格界定重要保险用语，将保险公司内部掌握使用的条款解释、内部文件规定等涉及被保险人索赔权方面的内容移植到保险合同中，或者通过特约条款的形式来约束被保险人的行为。
　　（五）依法增强自身的法律意识
　　依法增强自身的法律意识是指保险合同双方当事人及关系人都应严格按照法律规定和保险合同履行权利和义务。从保险公司而言，应加强对理赔人员的法律培训，以提高其综合素质，理赔环节应严格按照法律规定和合同来处理。从被保险人而言，在签订保险合同时，应要求保险人履行对保险条款的说明义务，在对赔偿金额不满意时，可以通过保险中介、律师等专业渠道来处理保险合同纠纷。
　　（六）发挥保险中介主体的功能
　　保险中介包括保险代理人、保险经纪人以及保险公估人三种形式。根据法律规定，保险代理人的行为由保险人承担相应责任，保险经纪人应代表投保人和被保险人的利益，保险公估人应站在公正的立场上处理保险公估事项。保险代理人在开展业务时应当切实履行说明义务，严禁对投保人或被保险人进行误导。被保险人还可以通过其保险经纪人来协商处理保险纠纷案件，或者保险合同双方当事人可以委托保险公估人来处理保险争议案件，以达到减少诉讼成本、快速达成赔偿协议的效果。
　　［编辑：陈心汀］
　　［收稿日期］2005—03—10
　　［作者简介］聂勇（1972—），男，汉族，南京大学法学院2004级法律硕士，经济师，律师，保险代理人、保险经纪人、保险公估人执业资格，现供职于安邦财产保险股份有限公司。长期致力于保险法律和保险案例研究工作，近年来在《保险研究》、《中国保险》、《金融时报》、《中国保险报》、《上海保险》等报刊上发表保险法律论文和保险案例研究文章40余篇。